Трихинеллез клинические рекомендации 2018

Дается обзор отечественных и зарубежных работ по проблеме трихинеллеза. Трихинеллез – паразитарная болезнь человека и животных, вызываемая паразитированием трихинелл, кишечных нематод, личинки которых мигрируют в поперечнополосатые мышцы и там инкапсулируются. Трихинеллез имеет глобальное распространение, хотя уровень заболеваемости человека существенно различается по регионам мира. Заражение человека происходит в результате употребления мяса, содержащего личинки паразита. Клинические проявления болезни варьируют от бессимптомной инфекции до фульминантного заболевания с летальным исходом. Кардинальными признаками трихинеллеза являются отеки век и лица, миалгии, лихорадка, эозинофилия. При тяжелом течении развиваются токсико-аллергический миокардит и менингоэнцефалит. Химиотерапия проводится препаратами группы карбаматбензимидазолов.

Таксономия. Возбудители трихинеллеза – нематоды семейства Trichinellidae. В настоящее время описано пять видов трихинелл [1]:

1. Trichinella spiralis – распространен повсеместно, паразитирует у домашних свиней, высокопатогенен для человека.
2. Trichinella nativa – распространен в Северном полушарии, паразитирует у диких млекопитающих, чрезвычайно устойчив к холоду, патогенен для человека.
3. Trichinella britovi – распространен на севере Евразии, паразитирует у диких млекопитающих, малопатогенен для человека.
4. Trichinella nelsoni – распространен в Экваториальной Африке, паразитирует у диких млекопитающих, малопатогенен для человека.
5. Trichinella pseudospiralis – распространен повсеместно, паразитирует у птиц и диких млекопитающих, не образует капсулы вокруг личинок в мышцах. Патогенность для человека не доказана.

Устойчивость возбудителя к воздействию физических факторов

Инкапсулированные личинки трихинелл проявляют жизнеспособность и заразительность в течение 4 мес при сохранении во влажном субстрате после полного разложения трупа инвазированного животного и более 300 дней в условиях, препятствующих полному разложению трупа. Личинки устойчивы к таким видам кулинарной обработки, как соление, копчение, замораживание. В экспериментальных условиях инактивация личинок достигалась нагреванием до 80 ° С и выше. Однако в практических условиях нагревание мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл, в микроволновой печи до температуры 81 ° С не обеспечивало инактивации, равно как и обжаривание мяса в масле при температуре 167 ° С в течение 6 мин. Мясо белого медведя после вымораживания при температуре -15 ° С в течение 35 дней сохраняло заразительность для лабораторных животных [2, 9].

(Трихинеллез)

Трихинеллез встречается во всем мире. В дополнение к основному возбудителю Trichinella spiralis трихинеллез может быть вызван T. pseudospiralis, T. nativa, T. nelsoni и T. britovi в различных географических местах.

Патофизиология

Жизненный цикл Trichinella протекает в организмах животных, которых кормили (свиньи, лошади), или они сами поедали (медведи, лисы, кабаны) других животных, в мышцах которых содержатся инкапсулированные личинки трихинелл (например, грызунов). Люди заражаются при употреблении в пищу сырого, непрожаренного или термически недостаточно обработанного мяса зараженных животных, обычно свиней, дикого кабана или медведя. В тонкой кишке личинки покидают капсулы и проникают в подслизистый слой; через 6–8 дней они превращаются во взрослых самцов и самок. Особи женского пола приблизительно 2,2 мм длиной, а особи мужского пола приблизительно 1,2 мм длиной.

Зрелые особи женского пола продуцируют живых личинок в течение 4–6 нед, а затем умирают или выводятся. Личинки мигрируют через кровоток и лимфатическую систему, откуда попадают в поперечно-полосатую мускулатуру, где в конечном счёте и живут. Личинки полностью инкапсулируются в течение 1–2 мес. и остаются жизнеспособными в течение нескольких лет как внутриклеточные паразиты. Мертвые личинки в конечном счете рассасываются или петрифицируются. Цикл продолжается только в том случае, если инкапсулированные личинки проглатываются другим плотоядным животным.

Клинические проявления

Многие случаи инвазирования Trichinella могут протекать бессимптомно или в легкой форме.

В течение 1 недели после заражения у пациента могут наблюдаться спастические боли в животе и диарея.

Через 1–2 нед. после инфекции начинаются системные симптомы и признаки: лицевой или периорбитальный отек, миалгия, постоянная лихорадка, головная боль и подконъюнктивальные кровоизлияния и петехии. Боль в глазах и светобоязнь часто предшествуют миалгии.

Симптомы, возникающие из-за мышечной инвазии, могут быть похожи на полимиозит. Сокращения диафрагмы, межреберных, мимических и жевательных мышц могут быть болезненны. Тяжелая одышка может появляться при интенсивной инвазии.

Лихорадка обычно перемежающаяся, с повышением до 39 ° C или выше, остается повышенной в течение нескольких дней, а затем постепенно падает. Эозинофилия обычно начинается, когда новорожденные личинки попадают в ткани, пик приходится через 2–4 нед. после заражения, а затем, после инкапсулирования личинок, она постепенно снижается.

При тяжелых инфекциях воспаление может вызвать осложнения: кардиологические (миокардит, сердечная недостаточность, аритмия), неврологические (энцефалит, менингит, нарушения зрения и слуха, судороги) или легочные (пневмония, плеврит). Смерть может наступить от миокардита или энцефалита.

Симптомы и признаки постепенно стихают и большинство их исчезают приблизительно через 3 мес, когда личинки полностью инкапсулированы в мышечных клетках и выведены из других органов и тканей. Тупые мышечные боли и утомляемость могут сохраняться в течение многих месяцев.

Рецидивирующие инфекции, вызванные T. nativa, в северных широтах могут вызвать хроническую диарею.

Диагностика

Нет никаких специфических анализов, чтобы диагностировать кишечную стадию. После 2-й нед. инфекции биопсия мышц может выявить личинки и капсулы, но это исследование используется крайне редко. Диссеминированное воспаление тканей мышц указывает на недавнюю инфекцию.

Некоторые серологические тесты применялись, но иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием T. spiralis выделительно-секреторного (ВС) антигена, по-видимому, является самым быстрым способом обнаружить инфекцию и его проводят в США. Антитела часто нельзя обнаружить в первые 3–5 нед. инфекции, таким образом, анализы нужно провести повторно с недельным интервалом, если результаты первоначально отрицательны. Поскольку антитела могут сохраняться в течение многих лет, серологические анализы более значимы, если они первоначально отрицательны, а затем положительны. Результаты серологических тестов и биопсия являются дополнительными анализами: любой из них может быть отрицательным у одного и того же пациента с трихинеллезом. Аллергические кожные реакции из антигенов личинок трихинелл недостоверны.

Мышечные ферменты (креатинкиназа и лактатдегидрогеназа) повышены у 50% пациентов и коррелируют с отклонениями по электромиограмме.

Трихинеллез – остро или хронически протекающая зооантропонозная болезнь многих видов млекопитающих и человека имеющая ярко выраженный аллергический характер и вызываемая личинками и половозрелыми нематодами (Trichinella spiralis, Trichinella natuva и Trichinella pseudospiralis) паразитирующая в кишечнике и поперечнополосатых мышцах.

Заболевание распространено на всех континентах земного шара и во всех странах.

Трихинеллез проявляется в двух формах – мышечной и кишечной. В кишечнике локализуются взрослые трихинеллы, в поперечнополосатой мускулатуре – их личинки.

Возбудитель – Самцы нематоды очень мелкие, имеют длину 1,4-1,6 мм, ширину 0,14мм. На заднем конце тела и в промежутке между двумя лопастями позади клоаки у них расположены две пары сосочков, спикула отсутствует. Самки трихинелл, вдвое крупнее самцов и имеют длину 3-4мм. Самки рождают живородящих личинок. Личинки имеют длину 0,08-0,12мм и ширину 0,006мм.

Развитие трихинелл происходит в организме одного хозяина, который для них является вначале промежуточным, а затем дефинитивным. Инвазионные личинки внедряются в слизистую оболочку кишечника и за 2—3 суток превращаются во взрослых самок и самцов. Самки через 4-5 дней приступают к рождению личинок. Родившиеся личинки проникают в лимфатические сосуды и через грудной лимфатический проток попадают в малый, а потом большой круг кровообращения заразившегося животного. Начиная с 6-7-го дня, личинки с током крови заносятся в волокна поперечнополосатых (скелетных) мышц, в которых в дальнейшем начинают расти, становятся инвазионными, затем скручиваются в спираль и подвергаются инкапсулированию. Личинки сохраняются в мышцах от нескольких месяцев до нескольких лет т.е. практически пожизненно. Половозрелые трихинеллы в стенке кишечника у животных паразитируют в течение 4-6 недель, а попав в кишечник человека – до 80дней.

Эпизоотология. К трихинеллезу восприимчивы человек и более 100 видов домашних и диких животных (кабан, бурый медведь), грызунов, насекомоядных и морских млекопитающих. Источником возбудителя трихинеллеза являются инвазированные животные. Основной путь заражения трихинеллезом – алиментарный, при поедании пораженных личинками трихинелл мяса и мясных отходов, трупов животных.

Основным резервуаром возбудителя трихинеллеза являются дикие животные – волки, лисицы, бурые медведи, кабаны.

Патогенез. Патогенное воздействие трихинелл на организм животных и человека имеет ярко выраженный аллергический характер. В результате сенсибилизации метаболитами и продуктами распада погибших личинок трихинелл в организме развиваются системные васкулиты неспецифического характера, вызывающие болевой синдром и поражения органов (миокардит, пневмония и др.). В ранней стадии заболевания происходит механическое воздействие трихинелл вызывая повреждении е кишечной стенки, тромбоз артерий и т.д.

Клинические признаки. Через 3-4 дня при интенсивном заражении у свиней наблюдаются угнетение, понос, повышение температуры тела. У отдельных животных эти симптомы могут усиливаться и животные через 12-15 дней погибают при явлениях кахексии. На практике у свиней смертельный исход бывает редко. Возникшие кишечные расстройства у большинства свиней постепенно проходят и возникают аллергические симптомы — мышечные боли, голова и веки отекают, у отдельных животных появляется кожная сыпь, конъюнктивит, афония. В этот период у больных животных отмечаем ведущие для трихинеллеза клинические признаки — мышечные боли и эозинофилия. При вставании и приеме пищи животные ощущают сильную боль. Симптомы трихинеллеза к 2-3 неделе достигают своего максимума, потом данные симптомы начинают постепенно угасать. При слабом заражении животных трихинеллезом, болезнь протекает бессимптомно и только эозинофилия (до 10-12%) говорит о скрытом течении заболевания.

Патологоанатомические изменения. При интенсивном заражении свиней и других видов животных в тонких кишках отмечаем слизистое перерождение и десквамацию эпителия ворсинок и подслизистой ткани. В печени кровоизлияния и жировое перерождение и распад эпителия мальпигиевых клубочков в почках. В миокарде, головном мозге, легких, печени находим узелковые инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток и эозинофилов. В отдельных случаях в узелках можно обнаружить личинки трихинелл. Для трихинеллеза специфическим является выраженный интерстициальный миозит и образование вокруг личинок соединительнотканных капсул.

Диагноз. Учитывая, что выраженная клиника трихинеллеза у свиней наблюдается очень редко, то диагноз приходится ставить учитывая эпизоотическую ситуацию и применяя иммунологическую диагностику — внутрикожная аллергическая проба. В случае необходимости можно прибегнуть к диагностической биопсии мышц уха свиней (височный мускул), позволяющий выявить 30-60% зараженных животных. Для посмертной диагностики и послеубойной ветсанэкспертизы пользуются трихинеллоскопией ножек диафрагмы.

Профилактика трихинеллеза основана на строгом соблюдении ветеринарно-санитарных правил содержания животных. Владельцы животных должны исключить возможность поедания свиньями инвазированных трупов, а также туш диких зверей, собак, кошек и крыс, а также сырых или плохо проваренных боенских и кухонных мясных отходов. Мясо свиней, кабанов, бурых медведей (на территории Владимирской области внесен в красную книгу и охота на него запрещена), барсуков и морских млекопитающих (моржей и тюленей) должно подлежать обязательной трихинеллоскопии и в случае обнаружения в нем личинок трихинелл – подлежать уничтожению или технической утилизации. Обязательно должна проводиться дератизация на территориях ферм, боен, утильзаводов, складов мясных продуктов и кожевенного сырья.

О каждом случае обнаружения трихинеллеза у животных сообщается в Роспотребнадзор и руководству ветеринарной службы региона.

Инвазированное мясо, попав в желудок, переваривается, личинки трихинелл освобождаются от капсулы и, продвигаясь по желудочно- кишечному тракту попадают в тонкий отдел кишечника, где внедряются в слизистую оболочку, располагаясь между ворсинками кишечника. Там самки оплодотворяются; в матке формируются личинки; на 4-е сутки каждая самка отрождает до 2 тысяч личинок, которые внедряются в лимфатические и кровеносные сосуды, разносятся по ним во все органы и ткани, причем основная масса личинок избирательно локализуется в скелетных мышцах, где личинки проходят несколько стадий развития. Мышечные волокна к 14-му дню от заражения утолщаются, теряется поперечная исчерченность, веретеновидно расширяются, личинки скручиваются, становятся инвазионными, формируется капсула, которая приобретает форму от овальной до круглой (к 60дню). Попав в другие органы и ткани, личинки погибают.

В подавляющем большинстве случаев фактором передачи трихинеллеза является мясо домашних свиней, диких кабанов; также заражение возможно посредством мяса диких плотоядных животных, те же заражаются, поедая мышей и крыс и при скармливании им отходов убоя трихинеллезных животных.

Трихинеллез чаще регистрируется у свиней при свободном их выпасе, когда они имеют доступ к падали.

Заражение человека происходит при употреблении в пищу мяса и мясопродуктов, полученных от инвазированных животных. Следует знать, что личинки трихинелл отличаются большой устойчивостью, когда ни проварка, ни прожарка, ни копчение, ни соление от них в полной мере мясопродукты не освобождает.

Заболевание у человека обычно проявляется через 3-4 недели после употребления инвазированного мяса, но может проявиться через несколько дней. Чем интенсивнее заражение, тем короче инкубационный период.

Чтобы не заразиться трихинеллезом, необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

• Нив коем случае нельзя скармливать свиньям боенские отходы с мясокомбинатов, даже после обычного проваривания, а также мясо и тушки зверей как из зверохозяйств так и добываемых на охоте.
• Не допускать бродяжничество свиней по территории ферм, населенных пунктов по пустырям, оврагам и лесным полянам.
• В хозяйствах необходимо регулярно проводить дератизацию, включая свинарники, выгульные дворики и летние лагеря.
• Покупать мясо свинины только на официальных рынках, где свинина в лаборатории ветсанэкспертизы проходит проверку на трихинеллез.
• Нельзя покупать мясо свинины, кабанятины у знакомых и в неустановленных местах торговли.

Охотники добытых кабанов, бурых медведей (бурый медведь на территории Владимирской области занесен в Красную книгу и охота на него запрещена) обязаны проверять в лабораториях ветсанэкспертизы отстрелянных диких животных на трихинеллез.