Неотложная помощь на догоспитальном этапе при отравлениях у детей

Острое отравление — наиболее опасный вид отравления и потому очень важно знать как как лечить отравление у детей и оказывать незамедлительную экстренную помощь с применением комплексной детоксикации организма, а также симптоматической терапии.

Этапы оказания экстренной медицинской помощи

Общее количество медицинской помощи, необходимой для выведения ребенка из состояния отравления принято подразделять на 3 этапа:

1. догоспитальный
2. госпитальный
3. постгоспитальный, или реабилитационный

Рассмотрим каждый из этапов в отдельности:

Этот этап длится вплоть до прибытия пострадавшего ребенка в медицинское учреждение. На этом этапе первую медицинскую помощь обычно оказывают родители, либо люди, в присутствии которых появились признаки отравления. От того, насколько правильно будут проведены догоспиталяционные действия, зависит очень многое, прежде всего, здоровье и жизнь ребенка, но правильно это сделать способен не каждый, потому не бесполезным будет рассмотрение последовательности действий, которые нужно выполнить в обязательном порядке по отношению к больному:

• отравившегося ребенка нужно уложить в кровать, голову ему повернуть на бок придерживать, даже, если ребенок сопротивляется. Ребенок не должен двигаться и разговаривать
• при сильном перевозбуждении, которое может быть прямым следствием отравления, ноги и руки ребенка старшего возраста следует зафиксировать при помощи ремней, или поясов, маленьких детей лучше всего спеленать
• если у ребенка началась рвота, то ему нужно в обязательном порядке очистить рот от рвотных масс, используя для этих целей пеленку, обмотанную вокруг пальца. Дети старшего возраста, находящиеся в сознании могут это сделать сами.

Виды острого отравления и первая медицинская помощь

• Отравление химическими веществами наружного воздействия. Если ребенок получил отравление от соприкосновения с отравляющим веществом, его следует немедленно раздеть, осмотреть и очень осторожно удалить остатки химического вещества, затем развести в теплой воде кусок хозяйственного мыла и промыть мыльным раствором пораженный участок. После того, как это будет проделано, нужно смыть мыльный раствор проточной водой;
• Отравление через рот, посредством принятия отравляющего вещества вовнутрь. При отравлении через рот малыша, находящегося в сознании нужно усиленно начать поить теплой водой. За один раз ребенок должен выпить не менее 1-1.5 стакана воды. Пить он должен большими глотками, стараясь не делать между ними перерыва, иначе должного эффекта не последует. Процедуру следует повторить не менее 3 раз.

Дети школьного возраста, у которых наблюдаются все признаки отравления, а именно:

• тошнота;
• рвота;
• сильная головная боль;
• диарея;
• повышение температуры тела.

изменение цвета кожных покровов – также должны выпить 1-1.5 стаканов теплой воды, но при этом в нее необходимо добавить несколько таблеток активированного угля. 1 таблетка рассчитана на 10 килограмм веса ребенка. Активированный уголь служит для связывания яда и снижения его количества в организме.

Правила транспортировки

1. Тело больного ребенка должно быть зафиксировано при помощи специальных ремней к носилкам;
2. Если состояние ребенка ухудшилось во время транспортировки, машина скорой помощи останавливается, и врачи проводят повторные реанимационные мероприятия;
3. После доставки больного в стационар, врач записывает на отдельном бланке его состояние на момент прибытия, жалобы на боль, а также перечисляет все действия, проведенные на догоспитальном этапе, вносит в список их результат.

• дезинтоксикационная терапия – охватывает цклый ряд мер, таких как: очищение от яда желудка и кишечника, антидотная терапия, форсированный диурез, гастральный лаваж, ингаляционная оксигенотерапия, частичное переливание крови;
• симптоматическое, патогенетическое, противошоковое лечение. При проведении перечисленных мероприятий учитываются такие факторы, как тяжесть и характер отравления, возраст ребенка и время, прошедшее с момента отравления.

При ухудшении состояния больного переводят в реанимационное отделение.

Итак, теперь вы знаете, что делать при отравлении ребенка, ведь неотложная помощь, оказанная в первые минуты после того, как заболевание обнаружено — самая важная, поэтому перечисленное выше необходимо знать каждому родителю, чтобы не паниковать тогда, когда от его знаний и умений зависит жизнь малыша.

Советы от доктора Комаровского

Пищевые отравления возникают тогда, когда яд попадает в организм с продуктами питания.

Природа пищевых отравлений весьма разнообразна, тем не менее можно выделить три группы причин:

• инфекции — простейшие, бактерии, вирусы;
• токсины,содержащиеся в животных или растениях — ядовитые грибы, заведомо несъедобные или неправильно приготовленные животные (рыба, моллюски) и т. п.;
• яды, которыми обработаны продукты или которые содержатся в продуктах — пестициды и т. п.

ВНИМАНИЕ!

Первые симптомы пищевого отравления в большинстве случаев возникают в течение 48 часов после употребления в пищу непригодных продуктов.

Первые симптомы пищевого отравления — это, как правило, признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос, боли в животе.

Пищевое отравление требует обращения за медицинской помощью, если симптомы:

• возникли у ребенка младше 3 лет;
• сочетаются с повышением температуры тела;
• сохраняются более 2 суток;
• имеются у нескольких членов семьи.

Обращение за медицинской помощью должно быть неотложным, если:

• источником отравления являются (или предположительно являются) грибы;
• ребенок не может пить из-за рвоты;
• двоение в глазах;
• невнятная речь;
• трудности с глотанием;
• мышечная слабость;
• желтизна кожи или слизистых оболочек;
• припухлость суставов;
• сыпь на коже;
• мочеиспускание отсутствует больше 6 часов или моча имеет насыщенно- темный цвет;
• кровь в кале или рвотных массах.

Неотложная помощь:

• если симптомы появились в течение 30 минут после приема пищи, но рвоты нет — вызовите рвоту:
  • для того чтобы вызвать рвоту, дайте ребенку выпить 1—2 стакана воды или молока, после чего одной рукой крепко держите ребенка, а два пальца второй руки введите как можно глубже в ротоглотку и пошевелите ими;
  • пальцы можно заменить ложкой, которой следует надавить на корень языка;
• ничем ребенка не кормите;
• поите ребенка обильно и активно в соответствии со следующими правилами:
  • температура напитка ориентировочно должна быть равна температуре тела;
  • возможную рвоту провоцирует растяжение желудка, поэтому давайте пить часто, но объем жидкости, выпитой за одну попытку, должен быть небольшим (несколько глотков);
  • в качестве жидкости для питья оптимально применять растворы для пероральной регидратации; возможно использование минеральной воды, чая, компотов;
  • не добавляйте сахар в растворы, используемые для питья;
  • если ребенок отказывается пить то, что вы предлагаете, давайте то, что он пить согласен, но очень постарайтесь давать прозрачные жидкости, максимально разводите соки;
• дайте ребенку активированный уголь в дозе 1 г/кг веса;
• при повышении температуры тела используйте жаропонижающие средства.

Профилактика. Пищевые отравления

• Приучайте детей к элементарным правилам личной гигиены — мытье рук перед едой, после посещения туалета, возвращения с прогулки и т. д.
• Обеспечьте чистоту посуды, кухонной утвари и рабочих поверхностей, используемых для приготовления пищи. Оптимальное и безопасное средство для мытья — горячий мыльный раствор.
• Мойте руки перед, во время и после приготовления пищи.
• Если на руках имеются раны (царапины и т. п.), обязательно заклеивайте их лейкопластырем перед приготовлением пищи. Альтернативный вариант — применение резиновых перчаток.
• Своевременно меняйте губки, которыми вы пользуетесь для мытья посуды. Помните: моющие губки могут быть источником и накопителем бактерий.
• Используйте одноразовые кухонные полотенца.
• Соблюдайте тепловой режим обработки пищевых продуктов. Особенно тщательно проваривайте (прожаривайте) субпродукты, мясо, птицу.
• Проверяйте температуру в холодильной и морозильной камерах холодильника.
• Не замораживайте мясо и рыбу повторно (после оттаивания).
• Храните пищевые продукты исключительно в емкостях, специально для этого предназначенных и соответственно маркированных.
• Тщательно контролируйте сроки годности продуктов перед приобретением, приготовлением и употреблением.
• Не употребляйте пищевые продукты, внешний вид или запах которых вызывает у вас малейшие сомнения в их пригодности.Прислушивайтесь к своим инстинктам — особенно тщательно осматривайте и обнюхивайте мясо, рыбу, яйца.
• Убедитесь в герметичности консервов.
• Храните мусор вне детской досягаемости и в закрытых емкостях. опубликовано econet.ru

Пищевая интоксикация — это патологическое состояние, сопровождающееся нарушениями работы пищеварительной системы. Лечение отравления у ребенка проводится в домашних условиях при легком течении заболевания. Среднетяжелые и тяжелые состояния лечатся в инфекционном стационаре.

Особенности лечения детей разного возраста

Бактерии проявляют активность круглый год. В летние месяцы их частым местом обитания являются продукты. Взрослый человек может не заметить легкой кишечной инфекции. У малыша даже небольшое количество микроорганизмов может вызвать серьезное пищевое отравление.

Выраженность симптомов заболевания зависит от дозы возбудителя и степени реакции организма. Малыши до года чувствительны к еде. В этот период происходит становление пищеварительной системы, она только привыкает к питанию. Минимальное количество микроорганизмов в прикорме может вызвать катастрофу в желудке и кишечнике. Тщательно подбирайте продукты для приготовления пищи младенцам.

Старшие дошкольники и школьники легче переносят кишечные расстройства, нежели годовалые. Пищеварительная система детей 6-17 лет хорошо развита, ее защитные механизмы легко устраняют влияние чужеродных агентов. Требуется приличное количество бактерий, чтобы вызвать тяжелое течение заболевания.

Неотложная помощь при острых отравлениях у детей

Лечение острого отравления у детей направлено на восстановление запасов жидкости, купирование симптомов. Каждая мама должна знать алгоритм неотложной помощи при пищевой интоксикации на доврачебном этапе:

1. Успокоить ребенка.
2. Вызвать участкового врача или скорую помощь.
3. Обеспечить малышу постельный режим.
4. Давать 1 ст. л. воды каждые 15 минут.
5. Постараться промыть желудок ребенка в домашних условиях. Для этой цели подойдет слабый раствор марганцовки или обычная вода в большом количестве. Через несколько минут после того, как маленький пациент выпьет жидкость, следует надавить на корень языка двумя пальцами, чтобы вызвать рвотный рефлекс.
6. Чтобы вывести ядовитые вещества из желудка, кишечника, используйте энтеросорбенты (Активированный уголь, Смекта). Первый препарат рассчитывается на массу тела (1 таблетка на 10 кг). Смекта выпускается в пакетиках. Для снятия симптомов интоксикации достаточно развести 1 пакетик в стакане воды и выпить раствор в течение нескольких часов.
7. При высокой температуре тела, больше 38,5°C, необходимо использовать жаропонижающие препараты (Парацетамол, Ибупрофен).
8. Частый понос, тошнота, боль в животе купирования не требуют. Желательно дождаться доктора, чтобы исключить аппендицит.

Методы лечения детского отравления

Лечение пищевой интоксикации включает диету, постельный режим, дегидратационную и симптоматическую терапию. Легкое течение патологического состояния разрешается устранять в домашних условиях. Все остальные случаи требуют круглосуточного врачебного наблюдения.

Диета при пищевом отравлении включает:

• овощные супы;
• каши на воде;
• сухари;
• кисель из фруктов;
• печеные яблоки;
• сухофрукты;
• галетное печенье;
• нежирный творог;
• компот из сухофруктов, некрепкий черный/зеленый чай без сахара.

Младенцев педиатры рекомендуют продолжать кормить грудью.

После назначения диеты необходимо определиться с медикаментозной терапией. Существует огромное количество лекарственных средств, которые эффективно и быстро избавляют детей от симптомов отравления.

Проводится в особо сложных случаях:

1. Высокий ацетон в моче.
2. Диарея, рвота длятся больше суток.
3. Отсутствует положительная динамика на протяжении трех дней.
4. Пищевое отравление у ребенка приводит к обезвоживанию, в большинстве случаев рвота без поноса может вызвать этот опасный эффект.
5. Состояние сопровождается высокой температурой тела, которая плохо сбивается жаропонижающими препаратами.
6. Рвотные, каловые массы содержат патологические примеси: гной, прожилки крови.
7. Возникло отравление у ребенка до года, наблюдается рвота и понос с/без температуры.
8. Ребенок отказывается самостоятельно пить жидкость. Требуется внутривенное наводнение организма.
9. Тяжелое состояние больного.
10. Моча становится темного цвета или отсутствует на протяжении более 7-8 часов.

Стационарное лечение направлено на борьбу с гиповолемией. Оно состоит из нескольких этапов:

• противорвотные лекарства (Осетрон, Ондансетрон, Метоклопрамид);
• жаропонижающее (Анальгин+Димедрол+Папаверин в/в или в/м);
• катетер для проведения инфузионной терапии с физраствором, глюкозой, раствором Рингера. Дополнительно необходимо заставлять ребенка пить воду через силу по 1 ст. л. каждые 15 минут;
• Смекта (1 пакетик 3 р/день) для выведения из организма токсинов;
• Регидрон, Хумана Электролит — педиатры рекомендуют давать ребенку эти средства для пополнения утраченных запасов жидкости, электролитов;
• Бетаргин (назначается при высоких показателях ацетона в моче);
• в тяжелых случаях прибегают к антибактериальной терапии.

Период реабилитации после болезни играет важную роль в процессе полного выздоровления. Переболевшему малышу придется несколько недель посидеть на жесткой диете. Доктор Комаровский настаивает, чтобы родители тщательно следили за питанием детей, у которых наблюдаются проблемы с пищеварительной системой. Ацетонемический синдром, острый гастрит, частые интоксикации в будущем могут привести к хроническим заболеваниям ЖКТ.

Важным условием выздоровления является строгое соблюдение врачебных рекомендаций.

Народные рецепты для улучшения работы пищеварительной системы помогут организму восстановиться. Перед употреблением травяных настоек, отваров желательно проконсультироваться с врачом. Детский организм склонен к аллергическим реакциям, прием трав всегда должен обсуждаться с педиатром.

Чистый воздух, здоровый сон дома способствуют скорейшему выздоровлению.

Возможные осложнения и профилактика

Серьезным осложнением пищевого отравления считается обезвоживание. Благоприятную почву для его развития создают небольшой вес малыша, огромные потери жидкости и электролитов. Основные признаки обезвоживания: сухость кожных покровов, видимых слизистых оболочек, снижение диуреза, постоянная слабость. Со временем может развиться острая почечная недостаточность. Постоянное наводнение организма поможет избежать сразу двух патологий.

Еще одним распространенным последствием интоксикации является гипокалиемия. Калий, натрий, магний и другие электролиты выводятся со рвотными и каловыми массами. В результате появляется нарушение ритма сердца, судороги. Восстановление прежнего баланса жидкости и электролитов предупреждает развитие патологических состояний.

Чтобы уберечь себя и ребенка от пищевого отравления и связанных с ним осложнений, придерживайтесь простых правил.

1. Готовьте пищу только из качественных, свежих продуктов.
2. Соблюдайте правила личной гигиены и приучайте детей не брать грязные руки в рот, мыть овощи, фрукты перед употреблением, следить за чистотой тела.
3. Проводите правильную техническую обработку блюд.
4. Ограничьте употребление копченостей, консервации, грибов.
5. Не оставляйте медикаменты на видном месте. Зафиксировано множество случаев отравления Нафтизином и другими препаратами.

Отравление у ребенка любого возраста – это экстремальная ситуация с тяжелыми последствиями. Опасности подстерегают детей везде: дома, в школе или на отдыхе. Причиной отравления могут стать даже лекарственные препараты из домашней аптечки, не говоря уже о средствах бытовой химии, ядовитых растениях и грибах. В этой ситуации каждый любящий родитель старается обезопасить своего ребенка и научиться оказывать правильную и своевременную неотложную помощь.

• Введение
• Глава I. Общая характеристика наиболее частых отравлений у детей
• Глава II. Как оценить состояние ребенка
• Глава III. Неотложная помощь при острых отравлениях
• Глава IV. Приемы реанимации

Неотложная помощь при острых отравлениях

При явном остром отравлении или при подозрении на острое отравление необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью! Только раннее начало оказания специализированной медицинской помощи, направленной на скорейшее очищение организма от яда, позволяет предотвратить развитие необратимых, неблагоприятных изменений в органах и тканях и добиться положительного эффекта от терапии.

Последовательность и объем мероприятий при оказании помощи зависят от тяжести состояния пациента, характера принятого яда, от того, известен ли токсический агент, вызвавший отравление, от того, сколько времени прошло с момента отравления, от возраста ребенка и других факторов.

Если ребенок находится в тяжелом состоянии, если у него выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, его надо срочно госпитализировать в больницу для проведения экстренных реанимационных мероприятий. Эти мероприятия включают: восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватного дыхания (оксигенотерапия, при необходимости искусственная вентиляция легких); обеспечение адекватного кровообращения, поддержание сердечной деятельности, при необходимости – закрытый массаж сердца, стабилизация артериального давления.

Если состояние ребенка не требует экстренных реанимационных мер, то последовательность мероприятий по оказанию помощи пострадавшему может быть следующей.

1. Удаление невсосавшегося яда.

2. Удаление всосавшегося яда.

3. Антидотная терапия.

4. Симптоматическая терапия.

Удаление невсосавшегося яда

При попадании ядовитого вещества в глаза их необходимо как можно быстрее промыть большим количеством воды.

Нельзя применять нейтрализующие жидкости (соду при попадании в глаза кислоты, уксус – при попадании щелочей и т.п.)!

При попадании токсического вещества на кожу ребенка нужно раздеть. Кожу обмыть, не растирая, теплой водой с мылом, затем просто теплой водой. Надеть ребенку чистое белье. Если известен токсический агент, можно использовать специальные жидкости, инактивирующие или связывающие токсины, способствуя этим уменьшению всасывания яда (табл. 5).

Состав жидкости для удаления яда с кожи

При попадании яда в организм через рот нужно вызвать рвоту, надавливая пальцем на корень языка.

Показания для стимуляции рвоты: прием ядовитого вещества произошел недавно и есть указания, что ребенок принял таблетки, поел грибов, ягод и т.п. Стимулировать рвоту можно, только если пострадавший находится в сознании и только при отсутствии судорог.

При некоторых отравлениях в качестве рвотного можно использовать сироп ипекакуаны – внутрь детям грудного возраста 5 мл, после года 10–15 мл (в зависимости от возраста). Рвота возникает примерно через 20 мин. Ипекакуана противопоказана больным с повреждением пищевода кислотами, щелочами, при отравлении углеводородами (бензин, керосин и др.) и ядами, быстро поражающими ЦНС (упаниды, антидепрессант, стрихнин и др. вещества).

Перед тем как вызвать рвоту, больному дают выпить 200–500 мл воды (в зависимости от возраста).

Нельзя добавлять в воду соду, соль, марганцовокислый калий, мыло и т.д.

Нельзя давать пить нейтрализующие жидкости при отравлениях едкими веществами!

Противопоказания для стимуляции рвоты: бессознательное состояние пострадавшего, наличие судорог, отравление веществами прижигающего действия: кислотами органическими и неорганическими (уксусной кислотой и др.), щелочами, перманганатом калия, перекисью водорода, концентрированными растворами йода.

Промывание желудка – обязательная часть первой медицинской помощи, оно непременно должно производиться медицинским работником (врачом, фельдшером, медсестрой), с учетом показаний и противопоказаний.

Методика промывания желудка: толстый зонд выбирается максимального диаметра для данного возраста. Глубина введения – расстояние от уха до уха + ширина ладони пациента. Больной лежит на спине с повернутой набок головой, желательно со слегка опущенным головным концом (для профилактики попадания в дыхательные пути рвотных масс, промывных вод и т.п.).

Объем вводимой жидкости – 5–10 мл/кг на одно промывание или рассчитывается с учетом возраста пациента (табл. 6).

Объем вводимой жидкости при промывании желудка

Состав вводимой жидкости при промывании желудка: если токсическое вещество неизвестно, то используется теплая вода или изотонический раствор хлорида натрия; если яд известен, то можно использовать специальные растворы, инактивирующие или связывающие токсины.

После промывания желудка назначаются энтеросорбенты, слабительные средства и ставится клизма.

Энтеросорбенты – это вещества, которые поглощают в просвете кишечника излишки воды, бактерии и вирусы, токсические вещества. К энтеросорбентам относятся следующие лекарственные препараты.

• активированные угли (карболен);

• гранулированные угли (марки СКН и др.);

2. На основе ионообменных материалов (колестирамин).

3. На основе лигнина (полифепан, лигносорб).

4. На основе поливинилпирролидона (энтеродез).

5. На основе белой глины (каолин).

6. На основе диоктаэдрического смектита (смекта).

7. На основе аттапульгита (коопектат, неоинтестопан, реабан).

Наиболее известный энтеросорбент – активированный уголь. Его можно дать ребенку при отравлениях в количестве 10–20 таблеток, не боясь передозировать его, так как он не всасывается в кровь и действует только местно, в желудочно-кишечном тракте. Доза активированного угля 0,2–0,5–1 г/кг массы тела. Препарат разводят в 250 мл воды, дают после вызванной рвоты или после промывания желудка. Активированный уголь противопоказан больным с отравлением агрессивными жидкостями (кислотами, щелочами, перманганатом калия и др.).

Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг веса ребенка внутрь каждые 2–4 часа – хорошее средство при отравлении ядами с энтеральной циркуляцией (дигоксин, салицилаты, фенобарбитал, диазепам).

Замедление всасывания ядов из желудочно-кишечного тракта достигается также применением обволакивающих и связывающих средств: взбитый яичный белок, белковая вода 3-х яичных белков на 1 л воды; яичное молоко (4 сырых яйца, взбитых в 0,5 л молока); растительные слизи, желе. Обволакивающие средства образуют нерастворимые альбуминаты с солями тяжелых металлов. Особые случаи, когда даже этот безобидный препарат следует использовать с осторожностью, будут оговорены ниже, в соответствующих разделах, посвященных отравлению конкретными веществами.

Клизмы показаны практически при всех отравлениях, так как способствуют увеличению перистальтики кишечника и ускоряют выведение яда из желудочно-кишечного тракта. Можно ставить обычную очистительную клизму, в условиях стационара – лучше сифонную. Количество жидкости, необходимое для клизмы, зависит от возраста ребенка (табл. 7).

Объем жидкости для клизмы

В группу слабительных входят препараты, отличающиеся друг от друга по механизму их воздействия на двигательную функцию кишечника. При отравлениях назначают обычно солевые слабительные, способствующие притоку и удержанию воды в просвете кишечника и размягчению каловых масс, – сульфаты магния, натрия, кальция, калия и их комплексы.

Сульфат магния, сульфат натрия детям назначают из расчета 1 г на каждый год жизни ребенка, однократно, в ¼ – ½ стакана воды, запить 1–2 стаканами кипяченой воды. Эффект сказывается через 4–6 часов.

Нельзя назначать в качестве слабительного касторовое масло!

При возникновении спонтанной рвоты у пострадавшего, особенно если он находится без сознания, необходимо очистить полость рта от рвотных масс. Для этого нужно пальцем, обвернутым влажной салфеткой, удалить рвотные массы из ротовой полости.

Удаление всосавшегося яда

Все лечебные мероприятия по удалению всосавшегося яда из организма может проводить только врач в условиях стационара. Для удаления всосавшегося яда применяются:

2. Экстракорпоральные методы удаления токсинов – гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация.

Антидоты (от греч. anti — против, dotos – данный) – противоядия – вещества, способствующие обезвреживанию яда и удалению его из организма, ускоряющие превращение яда в нетоксические вещества. Применение антидотов целесообразно, только если токсический агент, вызвавший отравление, известен (например: назначение натрия тиосульфата при отравлении цианидами; церукала при отравлении клофелином; рибоксина при отравлении эуфиллином; налоксона при отравлении опиатами и т.д.). Кроме того, антидотная терапия может быть полезной только в том случае, если яд еще не выведен из организма, – а это может определить только врач!

Применение симптоматической терапии определяется наличием тех или иных нарушений функций органов и тканей, возникших под действием токсических веществ, не имеет никакой специфичности, и ее объем зависит только от тяжести состояния больного. Симптоматическая терапия – это, например, снятие боли, спазма, лечение ожога и т.п. Необходимые процедуры и лекарства для уменьшения симптомов при отравлениях может назначать только врач!