Препараты при отравлении холинолитиками

Эффективность антидотной терапии при отравлении веществами с холинолитическим действием

С давних времен медицине известны отравления веществами, вызывающие нарушения со стороны нервной системы. Такими свойствами, по наблюдениям врачей, обладали вещества, содержащиеся в белладонне, дурмане, белене, поэтому врачи использовали их с целью лечения некоторых заболеваний. Однако эти растительные алкалоиды при попадании на слизистые оболочки и в желудок могут вызывать тяжелое отравление, даже с летальным исходом. В XX веке арсенал лекарственных веществ существенно пополнился синтетическими психотропными препаратами, которые в разной степени подобны растительным алкалоидам. Эти препараты, при определенных условиях — передозировка, длительный прием, суицидальный прием, повышенная чувствительность к ним организма, могут вызывать отравления. Интоксикация этими веществами имеет общие свойства и ряд характерных признаков, обусловленных атропиноподобным действием на холинергические механизмы функционирования органов и систем, что и позволило объединить их в одну группу лекарственных средств — группу веществ с холинолитическим действием.

Вещества, обладающие М-холинолитическим (атропиноподобным) действием, можно выделить в следующие группы:

• препараты растительного происхождения, широко используемые в неврологии,— экстракты белладонны (Atropa belladonna), белены (Hyoscyamus niger), дурмана (Datura stramonum), паслена (Solanum dulcаmara);
• атропина сульфат — и его комбинированные препараты: аэрон, солутан, бесалол, рудотель, беллатаминал;
• фармакологические аналоги атропина — платифиллин, спазмолитин, амизил, апрофен;
• препараты других фармгрупп, обладающие выраженным холиноблокирующим эффектом,— противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты, малые транквилизаторы, Н 1 -гистаминоблокаторы, кетамин, блокаторы дофаминергических рецепторов;
• суррогатные наркотические вещества, содержащие специфические примеси для усиления психотропного эффекта наркотика, такие как атропин, димедрол, амфетамины и др.;
• вещества, применяемые в военной токсикологии,— BZ и тарен.

Представленные растительные алкалоиды и синтетические вещества имеют высокую степень сродства со специфическими мембранными белками, одной из функций которых является опознание и захват ацетилхолина М-холинорецепторами. Степень сродства атропиноподобного вещества и М-холинорецепторов очень высока. Как результат — ослабление тонизирующего влияния блуждающего нерва на периферии, потеря тонизирующего и тормозного влияния на холинергические нейроны мозга, которые регулируют влияние ацетилхолина на М-холинорецепторы. Все вышесказанное приводит к дисбалансу между холин-, адрен- и дофаминергическими процессами.

Нарушения функций организма при отравлении веществами с холинолитическим действием проявляются поражениями:

• центральной и периферической нервной системы;
• сердечно-сосудистой системы;
• желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы;
• дыхательной системы.

Степень тяжести всех вышеперечисленных расстройств может быть различной и зависит от тяжести интоксикации. Наиболее яркими в клинической картине интоксикации являются симптомы нарушения функции нервной системы.

При легком отравлении они проявляются головной болью, спутанностью сознания, мышечной слабостью. Отмечаются оптико-вестибулярные расстройства, проявляющиеся ощущением дрожания, покачивания, мелькания окружающих предметов. Обостряется восприятие цвета (хроматические иллюзии). Расстройства речи проявляются в виде дизартрии. Возможно нарушение тембра голоса. Атаксия, неустойчивость в позе Ромберга. Отмечаются гиперестезии.

При средней степени отравления действия больного становятся неадекватными, появляются элементы психомоторного возбуждения, словесный контакт с больным становится невозможным.

При осмотре больного с тяжелой интоксикацией веществами с холинолитическим действием обращает на себя внимание мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствует. Заметны экзофтальм и расширение глазной щели. Сухожильные рефлексы резко повышены. Возможно появление патологических рефлексов, преимущественно сгибающей группы. Усиливаются нарушения координации движений. Кожные покровы лица, шеи, груди краснеют, у детей возможно появление мелкоточечных покраснений, что часто приводит к неправильной диагностике и госпитализации детей в инфекционные отделения с диагнозами краснуха или корь. Возникает галлюцинаторный синдром, на фоне которого возможно развитие судорожных припадков, сопровождаемых нарушением дыхания, самопроизвольным мочеиспусканием.

Наиболее грозным осложнением тяжелой интоксикации веществами с холинолитическим действием является развитие сопора, а в дальнейшем и комы.

Одним из постоянных и наиболее выраженных вегето-неврологических признаков интоксикации атропиноподобными препаратами является тахикардия . Она наблюдается при приеме незначительных доз веществ с холинолитическим действием, когда нарушения функции ЦНС еще не проявляются.

При тяжелых интоксикациях отмечается прямое токсическое влияние М-холинолитиков на миокард и проводящую систему сердца.

Гипертермическая реакция — специфический симптом при отравлениях М-холинолитиками. Токсические дозы могут повышать температуру тела до 420С. Важный фактор возникновения и развития гипертермической реакции — прекращение потоотделения, которое наблюдается уже при терапевтических дозах препаратов. При тяжелых интоксикациях нарушаются центральные механизмы терморегуляции.

Уменьшение тонуса желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и его двигательной активности может привести к запору и стенозу пилорического участка с последующим развитием полной функциональной непроходимости. Возникает тошнота (рвота не характерна), боли в животе. При интоксикации возможно вздутие живота, особенно у детей.

В крови часто наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, иногда нейтрофилез, эозинофилия и моноцитоз. Наблюдается задержка мочеиспускания

В токсикологическом центре, расположенном на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ежегодно проходят лечение свыше 300 пациентов с отравлением веществами, обладающими М-холиноблокирующим действием. Нами была оценена эффективность использования галантамина как антидота при лечении этих отравлений.

Под наблюдением находилось 50 больных с отравлениями дурманом, димедролом, амитриптилином, азалептином. Самую большую группу составили больные в возрасте от 20 до 50 лет, 60% больных — мужчины.

Все больные поступали в отделение интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации в тяжелом состоянии. Характерными были нарушения со стороны ЦНС: возбуждение с галлюцинаторным синдромом — 32 больных; сопор — 10; кома — 8. У всех больных отмечался мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствовала. Отмечался экзофтальм и расширение глазной щели. Сухожильные рефлексы у 42 больных были резко повышены. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки были покрасневшими у 46 больных, а у 4 бледные. Судороги клоникотонического характера отмечались у 12 больных, у 5 из них сопровождались прикусыванием языка.

У всех больных отмечалось уменьшение тонуса ЖКТ и нарушение пассажа. Наблюдалась задержка мочеиспускания.

Всем больным проводили комплекс интенсивной терапии. При поступлении в отделение проводилось промывание желудка, провокационная осмотическая диарея; симптоматическая и седативная терапия. Параллельно проводилась инфузионная дезинтоксикационная терапия с коррекцией метаболического ацидоза (под контролем рН мочи). Проводился непрерывный кардио-мониторинг, биохимический контроль. У 7 больных увеличение дыхательной недостаточности требовало перевода на ИВЛ после интубации трахеи. ИВЛ проводилась в среднем 8–12 часов.

На фоне общей дезинтоксикационной терапии состояние стабилизировалось только через 24–36 часов.

На фармацевтическом рынке Украины представлен оригинальный болгарский препарат Нивалин (галантамина гидробромид), активным веществом которого является алкалоид галантамин, который экстрагируют из листьев и цветков подснежника белого Galanthus nivalis. Галантамина гидробромид при применении перорально и парентерально является активным обратным ингибитором ацетилхолинэстеразы, что повышает чувствительность постсинаптической мембраны к ацетилхолину и поэтому может использоваться как антидот при отравлениях веществами с холинолитическим действием.

20 больным (из 50), на фоне проведения интенсивной терапии, в первый час с момента госпитализации внутривенно вводился Нивалин в виде 1% раствора в дозе 10 мг.

Улучшение состояния больных наблюдалось уже через 6–8 часов. Полностью восстанавливалось сознание. Отмечалась стабилизация со стороны сердечно-сосудистой системы (нормализовались показатели ЭКГ, отсутствовала тахикардия, гипертензия). Снижалась температура тела. Кожа приобретала нормальный цвет и влажность. Нормализовалась работа желудочно-кишечного тракта и мочеиспускание

Таким образом, использование Нивалина (галантамина гидробромида) в первые часы с момента отравления веществами с холинолитическим действием позволяет сократить срок пребывания больного в отделении интенсивной терапии в 3–4 раза.

Блокируя периферические м-холинорецепторы, эти средства тем самым уменьшают холинергическое влияние ЦНС на органы и системы, проявляется угнетением секреции желез (слюнных, потовых, желудочных, бронхиальных), расширением зрачков, снижением тонуса гладких мышц и устранением их спазмов, увеличением частоты сердечных сокращений и объема дыхания.

Те м -холинолитики, которые способны проникать через гематоэнцефалический барьер, проявляют угнетающее влияние на центральные м-холинорецепторы, тем самым нарушают нейромедиаторный баланс в ткани. В зависимости от структуры и свойств м холинолитических средств в такой ситуации может наступить возбуждение ЦНС, например под влиянием атропина сульфата, или угнетение ее (скополамина гидробромид). Последнее проявляется седативным эффектом, сонливостью, расслаблением мышц, устранением двигательного беспокойства.

Острые отравления м холинолитиками возникают из-за передозировки соответствующих препаратов или употребление ягод, семян или молодых побегов дурмана обыкновенного, белены черной или красавки, которые очень токсичны.

Проникают м холинолитики в организм через пищеварительный канал, конъюнктиву, кожу, слизистую оболочку носа. При пероральном приеме характерное действие начинает проявляться через 10-20 мин, а указанные растений — через 30 мин-5 ч. Эти препараты частично метаболизуются в печени, выделяются почками.

М-холинолитики в токсических дозах значительной степени блокируют центральные и периферические м-холинорецепторы, что способствует росту тонуса адренергической иннервации как в ЦНС, так и на периферии. В связи с этим возникает мидриаз, уменьшается секреция указанных желез, расширяются сосуды, ускоряется кровоток. На ЦНС эти средства имеют психомоторную и нейротропные действие. Они, блокируя м-холинорецепторы мозга, исключают сознание, способствуют возникновению двигательного возбуждения (атропиновый психоз), а блокада м холинорецепторов продолговатого мозга приводит к развитию комы с угнетением дыхания.

Повышение температуры тела — следствие влияния м холинолитиков на гипоталамус. Периферические последствия действия этих средств характеризуются расслаблением гладкой мускулатуры внутренних органов, снижением секреции желез.

Симптомы острого отравления атропином

Характерные ранние проявления острого отравления м холинолитиками появляются через 15-20 мин, реже 1-2 ч, в виде сухости слизистых оболочек рта и зева, жжение во рту, носу, глотке. Присоединяется жажда, дисфагия, охриплость и беззвучность голоса. Сухой становится и кожа. Она гиперемирована на лице и туловище, иногда шелушится. Возможна крапивница и сыпь, которая напоминает коревую или скарлатиновую.

Гипертермия. Со стороны глаз отмечаются инъекция склер, мидриаз с потерей реакции на свет, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, диплопия, фотофобия, снижение остроты зрения. При отравлении препаратами белладонны или дурманом возникают диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, боль в животе).

Рвоты при интоксикации атропином не бывает. Характерно также головокружение, чувство опьянения.

В случае нарастания тяжести острого отравления атропином на первый план выступают явления со стороны ЦНС. Они протекают в две фазы. Сначала (I фаза) появляется значительное психомоторное возбуждение. Пострадавший кричит, мечется в постели, стремится куда-то бежать, возникают неадекватные смех и плач. Это возбуждение происходит на фоне сильной головной боли, проявляется яркими зрительными и обонятельными галлюцинациями, делирием, локомоторной атаксией, дезориентацией.

Как проявление пирамидной недостаточности, отмечается повышение мышечного тонуса, сухожильных и периодов стальных рефлексов, появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма). При очень тяжелой интоксикации возможно сочетание психомоторного возбуждения с спутанностью сознания, психоз и клонико-тоническими судорогами в течение 2-3 мин. Возможны эпилептиформные судорожные припадки.

Во второй фазе отравления (обычно через 6-10 ч) наступает угнетение ЦНС. Пострадавшие теряют сознание, вплоть до комы, появляется гипотония, угасают сухожильные рефлексы.

При остром отравлении скополамином гидробромидом угнетение ЦНС проявляется очень резко. При этом фазы психомоторного возбуждения может не быть: сонливость непосредственно переходит в беспробудный сон и кому, во время которой появляется брадипное, диспноэ. Дыхание становится патологическим, типа Чейна-Стокса, возникают цианоз и асфиксия. Может развиться отек легких.

В таком состоянии отдельные пострадавшие умирают из-за асфиксии или острую сердечно-сосудистую недостаточность.

Неотложная помощь и лечение при отравлении атропином:

• а) при пероральном отравлении необходимо промыть желудок теплой водой с приложением угля активированного, раствором калия перманганата (1:1000) или 1-2% раствором танина; ввести в желудок 30 г магния сульфата поставить высокую сифонную клизму с 0,5% раствором танина ;
• б) в качестве антагонистов атропина используют антихолинестеразные средства: вводят внутримышечно 1 мл 1% раствора галантамина гидробромид или 1 мл 0,05% раствора прозерина, а также по 1-2 капли прозерина закапывают в глаза в такой же концентрации;
• в) для ликвидации тахиаритмии применяют один из бета-адрено-блокаторов, например пропранолол 2-3 мл 0,1% раствора, а желудочковковую экстрасистолию контролируют лидокаином (внутривенно 5-10 мл 2% раствора);
• г) при остром отравлении средней тяжести культурно-двигательное возбуждение устраняется нейролептиками, в частности внутримышечные-ным введением 1 мл 2,5% раствора дроперидола или 1 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с инъекцией промедола 1 мл 2% раствора; при этом условии дозу галантамина можно увеличивать до 1,5 мл;
• д) в случае тяжелого отравления атропином купирования психомоторного возбуждения следует проводить комбинацией препаратов: морфина гидрохлорида 1-2 мл 1% раствора + сибазона 2 мл 0,5% раствора + натрия оксибутирата 50 мг / кг, в виде 20% раствора, после достижения эффекта пробуждения ингибиторы холинестеразы, бета-адреноблокаторы;
• е) имеется кома ликвидируется антихолинестеразными средствами в больших дозах: галантамином — 5-8 мл 0,25% раствора, прозерином — 8-10 мл 0,05% раствора; такие инъекции следует повторять каждые 2 ч;
• е) при наличии глубокого нарушения дыхания проводится искусственная вентиляция легких;
• ж) гипертермию уменьшают постоянным влажным обтиранием кожи.

Пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологические или реанимационные отделения больниц.

Характерные симптомы – сухость и гиперемия кожи и слизистых, нарушения зрения, заторможенность, спутанность сознания, мидриаз (расширение зрачков), тахикардия, склонность к повышению артериального давления. При поступлении в организм значительных доз атропина возникают психотические изменения, галлюцинации, судороги.

· галантамина (1,0 мл 1%-ного раствора внутримышечно),

· аминостигмина (1,02,0 мл 0,1%-ного раствора внутримышечно или внутривенно);

3) введение глюкозы (40%ного раствора) с витамином С (10,0 мл 5%ного раствора);

При возбуждении показаны барбитураты-диазепам,фенобарбитал

Антихолинэстеразные средства. Фармакологическая характеристика. Рецепт. Помощь при отравлении АХЭ средствами.

АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА – лекарственные средства, блокирующие холинэстеразы, в частности ацетилхолинэстеразу (фермент, расщепляющий ацетилхолин)

АХЭ блокируют ацетилхолинэстеразу в холинергических синапсах, что приводит к накоплению ацетилхолина и стимуляции парасимпатической иннервации, кроме того отдельные АХЭ средства сами могут стимулировать никатино- и мускаринохолинорецепторы.

ФД (фармакодинамика) ингибируют ацетилХолинЭстеразу. Это приводит к накоплению ацетилхолина в синапсе, который проявляет более длительное действие на М- иH- хеморецепторы.

Обладают также некоторым и прямым возбуждающим действием на М, Н-XR.

Классификация:

1)Препараты обратимого действия

· Прозерин

2)препараты необратимого действия

· армин

ПРОЗЕРИН

ГП

Синтетическое четвертичное аммониевое соединение

Эффеты

1) сужение зрачков (миоз) —сокращение круговой мышцы ра­дужки;

2) спазм акккомодации— хрусталик становится более выпуклым, так как вследствие сокращения ресничной (цилиарной) мышцы рас­слабляется циннова связка (ресничный поясок); глаз устанавлива­ется на ближнюю точку видения;

3) брадикардиявследствие усиления тормозного влияния блуж­дающего нерва на синоатриальный узел;

4) затруднение атриовентрикулярной проводимостив связи с уси­лением тормозного влияния блуждающего нерва на атриовентрикулярный узел;

5) повышение тонуса гладких мышц внутренних органов(бронхи, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, матка);

6) увеличение секреции экзокринных желез(слюнные, бронхиаль­ные железы, железы желудка и кишечника, потовые железы);

7) облегчение нервно-мышечной передачи— усиление сокращений скелетных мышц.

МД Ингибируют ацетилхолинэстеразу, тем самым усиливая и удлиняя действие медиатора ацетилхолина в синапсах

ФКГидролизуется холинэстеразой и метаболизируется микросомальными ферментами в печени. В крови 15–25% связывается с белками (альбумином). После в/м введения быстро абсорбируется и выводится.

Примение. Миастения, отравление курареподобными веществами, послеоперационная атония кишечника и мочевого пузыря, открытоугольная форма глаукомы.

Противопоказания эпилепсия, бронхиальная астма, органические заболевания сердца.

Побочные эффеты радикардия, гипотония, слабость, гиперсаливация, бронхорея, тошнота, рвота, повышение тонуса скелетной мускулатуры

Сравнение с другим препаратом из этой группы

Пиридостигмин(местинон) сходен по действию с неостигмином. Применяется при миастении. Действует более продолжительно — около 6 ч; мускариноподобные эффекты менее выражены.

Помощь при отравлении АХЭ(ФОС- фосфорорганические соединения ) средствами

Отравления фосфорорганическими соединениями проявляются такими симптомами, как миоз, потливость, слюнотечение, удушье (бронхоспазм и увеличение секреции бронхиальных желез), бради-кардия, а затем тахикардия, снижение, а затем повышение артери­ального давления, психомоторное возбуждение, рвота, спастические боли в животе. В более тяжелых случаях это сопровождается мышеч­ными подергиваниями и судорогами; возбуждение сменяется затор­моженностью, артериальное давление падает, развивается коматоз­ное состояние; смерть наступает от паралича дыхательного центра

· Назначение адсорбирующих средств (уголь, смекта, полифепан)

· Применение реактиваторов холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин)

6. ЛС, влияющие на Н-холинорецепторы, их классификация. Н-холиномиметики, их фармакологическая характеристика. Рецепт. Роль студента медика в профилактике никотиномании.

I. Средства, влияющие на н-холинорецепторы

1) н-холиномиметики (никотиномиметические средства)

2) Блокаторы н-холинорецепторов или связанных с ними ионных каналов

-курареподобные средства(миорелаксанты переферического действия)

Средства, относящиеся к этой группе, взаимодействуют с н-холинорецепторами, расположенными в вегетативных ганглиях (симпатических и парасимпатических) . Кроме того, они обладают способностью возбуждать н-холинорецепторы, находящиеся в ЦНС.

Основные эффекты ЛС этой группы заключаются в рефлекторной (через н-холинорецепторы синокаротидной зоны) стимуляции дыхательного центра и повышении АД в результате взаимодействия с н-холинорецепторами хромаффинной ткани надпочечников (усиление выброса адреналина) и симпатических ганглиев (усиление симпатической импульсации к сердцу и сосудам).

Цититон

ГП-Н-ХОЛИНОМИМЕТИК, Растительный алколоид

ЭффектыВызывает рефлекторное возбуждение дыхательного центра, стимулирует сосудодвигательный центр, симпатические ганглии и надпочечники, что приводит к повышению артериального давления.

ФД Стимулирует Н холинорецепторы

Примение. Асфиксия (в том числе у новорожденных).

Шоковые и коллаптоидные состояния.

Явления угнетения дыхания и рефлекторная остановка дыхания, угнетение кровообращения при операциях, травмах и в послеоперационном периоде.

Противопоказания. При выраженном атеросклерозе, при внутренних кровотечениях и кровотечениях из крупных сосудов, отёке легких, гипертонической болезни.острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия

Побочные эффекты.Брадикардия (замедление сердечного ритма), тошнота, рвота,изменение вкусовых ощущений и аппетита

Роль студента медика в профилактике никотиномании

1)наглядные пособия о вреде наркомании

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Есть ли что-то общее между кремом, с помощью которого Маргарита превратилась в ведьму (М. Булгаков, “Мастер и Маргарита”), и пльзеньским пивом? Да. В состав колдовских мазей и напитков с незапамятных времен входили белладонна (красавка, волчья ягода, черешня сумасшедших) и белена, считавшиеся волшебными травами. Алкалоиды ( в частности атропин белладонны), содержащиеся в этих растениях, возбуждают центральную нервную систему, вызывают зрительные, слуховые и другие галлюцинации, ощущение полета в пространстве, беспокойство, беспричинный смех. Именно так выглядит человек, про которого мы можем сказать “белены объелся”. Что же касается пива, семена белены использовались, например, в Германии, для усиления опьяняющего действия пива. Название “Пльзеньское” и происходит от слова “белзен” – белена. Впоследствии, учитывая большое количество отравлений, было запрещено добавлять белену в пиво.

Таким образом, еще много лет назад люди познакомились с действием атропина – первого представителя широко известного в настоящее время класса фармакологических веществ – антихолинергических (другие названия холиноблокаторы, холинолитики).

Каким же образом эти вещества действуют? Атропин и родственные ему соединения препятствуют связыванию ацетилхолина с постсинаптической мембраной клетки, имеющей м-холинорецепторы.

В зависимости от того, в каких органах и тканях находятся м-холинорецепторы, они могут быть трех видов:

м 1 – рецепторы находятся в нервных клетках (головной мозг, периферические нервные сплетения),

м 2 – рецепторы – в сердце,

м 3 – рецепторы – в гладких мышцах глаза, бронхов, желче- и мочевыводящих путей, кишечника, а также клетках желез: потовых, слюнных, бронхиальных, желудочных.

Наличие нескольких модификаций м-холинорецепторов позволяет избирательно влиять на какую-то одну из них и избежать развития ненужных эффектов. Например, снизить тонус гладких мышц, не изменяя деятельности сердца, или расширить зрачки для осмотра глазного дна, не вызывая расслабления кишечника.

Какие же препараты обладают способностью препятствовать действию ацетилхолина на м-холинорецепторы?

Атропин – алкалоид белладонны, дурмана (пьяные огурцы).

Скополамин – алкалоид белены, дурмана, мандрагоры.

Платифиллин – алкалоид крестовника ромболистного.

Эти вещества (и препараты их содержащие) влияют на все подвиды м-холинорецепторов и поэтому обладают самым широким спектром действия (центральная нервная система, сердце и другие органы). Однако алкалоиды по-разному влияют на центральную нервную систему. Атропин возбуждает центр дыхания, в больших дозах он вызывает галлюцинации, в том числе зрительные (яркие, устрашающие), беспокойство и судороги. Скополамин, напротив, оказывает успокаивающее действие, устраняет рвоту и судороги. Он способен уменьшать двигательные нарушения при болезни Паркинсона (смотри главу 3.1.3).

В начале ХХ века широкое распространение получил “болгарский метод” лечения паркинсонизма . Крестьянин Иван Раев, владевший этим методом, не разглашал секрета, и он стал известен только после того, как королева Италии Елена выкупила его за 4 млн. лир. Как оказалось, метод был основан на употреблении винного отвара корней белладонны. Королева Елена учредила ряд госпиталей для больных паркинсонизмом, где благодаря использованию “болгарского метода”, до 25% больных излечивались, а у 40% отмечалось значительное улучшение.

В настоящее время, целый ряд препаратов, блокирующих м 1 -холинорецепторы центральной нервной системы применяется для лечения как болезни Паркинсона, так и лекарственного паркинсонизма (действующие вещества – бипериден , тригексифенидил ). Некоторые из них блокируют и н-холинорецепторы мозга.

Центральные эффекты платифиллина ограничиваются лишь угнетением сосудодвигательного центра, которое приводит к снижению артериального давления.

м-Холиноблокаторы (м-холинолитики), действуя при местном применении на м 3 -холинорецепторы, расслабляют гладкие мышцы глаза. Поэтому расширяется зрачок (исчезает реакция радужной оболочки на свет, развивается светобоязнь) и повышается внутриглазное давление.

Карл Линней, назвавший красавку Atropa Belladonnae, знал, что женщины Италии и Испании, вслед за древними римлянками, использовали сок этого растения, чтобы расширить зрачок и придать взгляду таинственный блеск, а лицу особую привлекательность. Кстати, “красивая женщина” по-итальянски звучит “Белла донна”, отсюда и название растения – “белладонна”, а “красавка” – это просто перевод на русский язык. Однако достичь красоты без жертв невозможно. Бедные женщины часто спотыкались, а актрисы с расширенными зрачками частенько падали со сцены. Это было следствием еще одного воздействия м-холиноблокаторов на глаз – паралича аккомодации. Дело в том, что под влиянием этих препаратов хрусталик становится плоским, и хорошо различимыми остаются только далеко расположенные предметы. Возможно, и надменность прежних красавиц была обусловлена тем, что они просто не видели находящихся рядом людей и не отвечали на их приветствия.

Рассмотрим теперь воздействие на сердце. Если заблокировать его м 2 -холинорецепторы, то ему “не хочется покоя”. Когда сердце чаще бьется (тахикардия), увеличивается его потребность в кислороде. Ускоряется проведение импульсов от предсердий к желудочкам и повышается систолическое давление ( диастолическое практически не изменяется). Скополамин действует на сердце слабее атропина, а платифиллин – слабее их обоих.

Другим не менее важным эффектом м-холиноблокаторов является способность расслаблять гладкие мышцы бронхов, кишечника, моче- и желчевыводящих путей. Этот эффект получил название “спазмолитический” (от греческого spasmos – непроизвольное сокращение поперечнополосатых или гладких мышц и lytikos – способный растворять, ослабляющий), а препараты м-холиноблокаторов также называют спазмолитиками . При действии на м 3 -рецепторы уменьшается вход в клетки ионов кальция, поэтому гладкие мышцы расслабляются, и уменьшается выделение секрета. Влияние на секрецию заключается в торможении выработки особого фермента, расщепляющего белки – пепсина и соляной кислоты в желудке. Кроме того, “высыхают” слезы (снижается продукция слезной жидкости). Уменьшается потоотделение и секреция бронхиальных желез, подавляется образование слюны (“сухой рот”). В ряду алкалоидов наиболее выраженным спазмолитическим эффектом обладает платифиллин.

Факт неодинаковости м-холинорецепторов (как уже говорилось ранее) предполагает возможность получения препаратов, целенаправленно влияющих на тот или иной их подтип. Реализация этой возможности, например, не лишает больного язвенной болезнью способности заплакать, или страдающего бронхиальной астмой, не спотыкаясь, ходить и видеть окружающих, в том числе и своего врача.

Синтетические м-холиноблокаторы плохо проникают в мозг, поэтому практически лишены центральных эффектов. К их числу относятся: метоциния йодид (он сильнее атропина подавляет секрецию желез и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов, но слабее влияет на глаз и сердце), ипратропия бромид и тровентол (в условиях ингаляционного применения они влияют только на м 3 -рецепторы бронхов, вызывая их расширение).

Пирензепин избирательно блокирует м 1 -рецепторы нервных сплетений желудка (уменьшает секрецию) и не изменяет моторики и секреции других отделов желудочно-кишечного тракта, а также не влияет на центральную нервную систему, глаз, сердце.

Таким образом, м-холиноблокаторы влияют на многие системы организма. Когда же их назначают? Их назначают в тех случаях, когда имеются:

1. Почечная и печеночная колики , холецистит , спазм пилорического отдела желудка и спастическая непроходимость кишечника .

3. Астматический бронхит , профилактика бронхоспазма (следует помнить, что, замедляя секрецию жидких компонентов, эти препараты вызывают сгущение слизи и затрудняют ее отделение).

Скополамин в составе комбинированных таблеток используется во время путешествий для профилактики укачивания и лечения его последствий. Он же является препаратом выбора для анестезиолога при подготовке больного к операции (усиливает действие наркозных средств, предупреждает слюнотечение и рвоту).

Но недаром родоначальник группы м-холиноблокаторов получил свое название по имени одной из богинь судьбы. Мойра Атропос – самая страшная из богинь – именно она перерезает нить жизни человека. И отравления м-холиноблокаторами очень опасны. Для них особенно характерно стойкое расширение зрачков и повышение температуры тела, угнетение центральной нервной системы (потеря сознания, отсутствие рефлексов, угнетение центра дыхания). При отравлении атропином угнетению центральной нервной системы предшествует стадия возбуждения (галлюцинации, бред, судороги, одышка). Все явления развиваются на фоне гиперемии (увеличение прилива крови) кожи лица, шеи и груди, сухости кожи и слизистых оболочек, в том числе рта, с развитием афонии (отсутствие голоса), тахикардии, аритмии (“скачущий” пульс), задерживается мочеиспускание и дефекация.

Отравление атропином очень похоже на обострение психоза и ряд лихорадок. Помочь больному можно только в условиях стационара.

Картину отравления дурманом (а в дурмане, как мы помним, содержится атропин), колоритно и фармакологически очень точно описал Иван Алексеевич Бунин в стихотворении “Дурман”:

Некоторые н-холиноблокаторы, называемые также ганглиоблокаторами , блокируют никотинчувствительные холинорецепторы в нервных узлах (ганглиях, отсюда и название – ганглиоблокаторы) вегетативной нервной системы. Что это за узлы? В передаче нервного импульса обычно участвуют несколько нейронов. Исполнительные вегетативные волокна прерываются в ганглиях (возбуждение передается ацетилхолином за счет активации н-холинорецепторов постсинаптической мембраны). Здесь заканчиваются преганглионарные волокна, идущие от головного и спинного мозга и берут начало вегетативные сплетения (постганглионарные), заканчивающиеся в различных органах.

Ганглиоблокаторы не обладают избирательностью действия и для них характерен широкий спектр эффектов. Поэтому они находят лишь ограниченное применение в медицинской практике, когда необходимо кратковременное снижение кровяного давления, в частности в нейрохирургии.

Но есть и другая группа н-холиноблокаторов, действующая на н-холинорецепторы не в нервных узлах, а в местах контакта нервных окончаний со скелетно-мышечной мускулатурой. Представим себе, что что-то мешает ацетилхолину соединиться со своим рецептором в месте контакта нервной и мышечной клеток. Что при этом произойдет? Мышца перестанет сокращаться, она расслабится. Нет приказа, нет и работы. Так действует один из сильнейших ядов – кураре, который, попадая в организм, вызывает полный паралич мышц, в том числе дыхательных, и смерть. Смерть тихую, без судорог и стонов. Сначала расслабляются мышцы шеи, конечностей, затем паралич распространяется по всему телу и захватывает грудную клетку и диафрагму – дыхание останавливается. Выделение и изучение свойств действующего вещества этого яда – тубокурарина – позволило ученым создать на его основе лекарства, снижающие тонус скелетной мускулатуры (так называемые миорелаксанты ), применяемые для полного расслабления мускулатуры при проведении операций. Различающиеся по механизму действия и длительности эффекта они используются не только в хирургической практике, но и для лечения заболеваний, при которых повышается тонус скелетных мышц.