Малярия клиника и лабораторная диагностика

Клиника, лабораторная диагностика, профилактика малярии.

Все споровики– паразиты и комменсалы животных и человека. Органеллы движения у них отсутствуют. Питание споровиков осуществляется за счёт поглощения пищи всей поверхностью тела. Многие споровики – внутриклеточные паразиты. Характерны два варианта циклов развития споровиков:

· с половым процессом;

· без полового процесса.

Первый вариант цикла развития включает стадии полового и бесполого размножения: полового процесса в виде копуляции и спорогонии. Бесполое размножение осуществляется путём простого или множественного деления – шизогонии. Половому процессу предшествует образование половых клеток – мужских и женских гамет. Гаметы сливаются, а образовавшаяся зиготапокрывается оболочкой, превращаясь в цисту, в которой происходит спорогония – множественное деление с образованием спорозоитов. Споровики с таким жизненным циклом обитают в тканях внутренней среды (малярийный плазмодий).

Второй вариант цикла развития встречается у споровиков, обитающих в полостных органах, сообщающихся с внешней средой. Он очень прост и включает стадиицисты и трофозоита(пневмоциста).

Малярийные плазмодии – возбудители малярии – одной из самых распространенных трансмиссивных болезней в мире.

Возбудители малярии относятся к типу простейших, классу споровиков, роду плазмодиев. Известно более 70 видов возбудителей малярии обезьян, грызунов, птиц и ящериц. Возбудителя малярии человека открыл Лаверан в 1880 году. У человека паразитирует 4 вида плазмодиев

Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии,

Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии,

Plasmodium malariae – возбудитель четырехдневной малярии,

Plasmodium ovale – возбудитель овале-малярии, близкой к трехдневной.

Три первых вида широко распространены в тропических и субтропических климатических поясах, последний – только в тропической Африке.

Эпидемиология, пути передачи

Источик болезни – больной или паразитоноситель. Малярия широко распространена в Африканском, регионе и Азии. В нашей стране малярия ликвидирована, но условия распространения есть, так как имеется переносчик – малярийный комар, кроме того, регистрируются завозные случаи малярии (источник инфекции).

Через комаров – трансмиссивный путь передачи, но возможно заражение при переливании крови от зараженного донора, от больной малярией матери плода – трансплацентарный путь передачи. Переносят возбудителя только самки, так как только они сосут кровь человека. Самцы питаются соками растений и быстро погибают. Окончательным хозяином и переносчиком паразитов является комар рода Anopheles, а промежуточным – только человек.

Цикл развития.

Жизненный цикл малярийных плазмодиев типичен для споровиков, включая стадии бесполого размножения в виде тканевой и эритроцитарной шизогонии – в теле человека и полового процесса – спорогонии – в теле самки комара.

Тканевая и эритроцитарная шизогония.

Со слюной зараженного комара при укусе плазмодии (спорозоиты) попадают в кровь человека. В периферической крови они циркулируют не более 30-60 минут. Из крови они быстро проникают в клетки печени. Здесь спорозоиты утрачивают веретенообразную форму, округляются растут и размножаются шизогонией таким образом, что один паразит делится на тысячи дочерних особей – сначала образуются трофозоиты (растущие паразиты), затем шизонты(делящиеся паразиты). Шизонты делятся, в результате образуется большое количество молодых паразитов – тканевых мерозоитов. Клетки печени при этом разрушаются. Фаза развития плазмодия в печени называется тканевой или экзоэритроцитарной шизогонией. Развитие малярийных плазмодиев в гепатоцитах протекает бессимптомно и совпадает с инкубационным периодом. Это объясняется сравнительно небольшим количеством пораженных клеток и огромными компенсаторными возможностями печени. Все тканевые стадии развития возбудителей малярии в отличие от эритроцитарных стадий лишены пигмента.

Тканевые мерозоитывнедряются в эритроциты и превращаются в растущих паразитов – трофозоитов, а затем в шизонтов. Каждый шизонт делится на 8-24 мерозоита, в зависимости от видовой принадлежности паразита. Разделившийся зрелый шизонт называется морулой, которая состоит из мерозоитов и пигментных зерен между ними. После разрушения эритроцита мерозоиты попадают в плазму крови, а оттуда в новые эритроциты, после чего весь цикл эритроцитарной шизогонии повторяется каждые 72 часа для Plasmodium malariae и 48 часов для остальных видов.

Из части мерозоитов в эритроцитах образуются незрелые половые клетки – мужские и женские гаметоциты. Они являются инвазионной стадией для комара. Дальнейшее их развитие возможно только в его пищеварительной системе.

Спорогония (половой цикл развития малярийного плазмодия).

При укусе больного человека или паразитоносителя комаром, гаметоциты (гамонты) попадают в желудок комара, где из них образуются мужские и женские половые клетки – зрелые гаметы. В результате оплодотворения в желудке комара образуется оплодотворенная клетка – зигота, которая приобретает вытянутую форму и превращается в подвижную оокинету. Она перемещается под наружную оболочку стенки желудка, округляется, покрывается оболочкой, формируя ооцисту. С этого момента начинается период спорогонии (половой цикл развития), когда содержимое ооцисты многократно делится, образуя около 10 000 спорозоитов – тонких серповидных клеток, которые после разрыва оболочки ооцисты поступают в слюнные железы комара. Спорозоиты становятся заразными для человека после 2х недельного пребывания в слюнных железах комара. Для развития паразитов в организме комара температура внешней среды должна быть выше16 градусов, при повышении ее продолжительность спорогонии сокращается, при снижении – развитие задерживается. При укусе человека комаром спорозоиты поступают в кровяное русло человека.

Таким образом, в организме человека плазмодий размножается только бесполым путем – шизогонией, человек является его промежуточным хозяином. В организме комара проходит половой процесс размножения – спорогония, поэтому малярийный комар является окончательным хозяином этого паразита.

Малярия – антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся интермиттирующей лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, анемией, склонностью к рецидивам.

Этиология: простейшие рода Plasmodium (P. vivax – возбудитель трехдневной малярии или vivax-малярии, P. falciparum – тропической малярии или falciparum-малярии; P. ovale – овале – малярии; P. malariae – четырехдневной малярии)

Эпидемиология: основной хозяин малярийного плазмодия – комары рода Anopheles, промежуточный хозяин – человек, механизмы передачи инфекции – трансмиссивный (при укусах самок комаров), гемотрансфузионный (чаще при в/в введении наркотиков) и трансплацентарный.

Цикл развития малярийного плазмодия: кровососание больного человека –> попадание крови, содержащей половые формы плазмодия (гаметоциты) в организм комара –> слияние мужских и женских гаметоцит с формированием зиготы –> внедрение зиготы в стенку пищеварительного тракта комара с образованием ооцисты –> многократное деление ооцисты с образованием множества веретенообразных спорозоитов, накапливающихся в слюнной железе комара –> проникновение спорозоитов в кровь человека при укусе его комаром –> попадание в гепатоциты –> рост плазмодиев и их деление (тканевая шизогония) с образованием мерозоитов –> выход большого количества мерозоитов в кровь и их внедрение в эритроциты –> деление мерозоитов в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) с их лизисом –> разрушение эритроцитов, выход мерозоитов в кровь и повторная инвазия в другие эритроциты и т.д.; один цикл развития паразита занимает 72 часа для P.malaria и 48 часов для остальных видов возбудителя; для P.vivax и P.ovale характерно сохранение в печени дремлющих форм (гипнозоитов), обуславливающих впоследствии отдаленные рецидивы малярии.

Клинико-лабораторные особенности малярии:

NB! Учитывая многогранность проявлений малярии, она должна предполагаться у всякого лихорадящего больного с соответствующим эпидемиологическим анамнезом;наибольшему риску подвержены следующие группы населения: иммигранты и беженцы; путешественники, даже если они находились в эндемичной зоне всего несколько часов; военные, которые служат или служили в эндемичных зонах; реципиенты крови (парентеральная передача); дети, чьи матери являются иммигрантами или беженцами (конгенитальная передача); парентеральные наркоманы; люди, проживающие в неэндемичной зоне, но вблизи мест появления нераспознанной инфекции: международные аэропорты, военные базы, лагеря беженцев.

Общие для всех видов малярии кардинальные признаки: 1) малярийный приступ 2) спленогепатомегалия 3) анемия.

А. Тропическая малярия – наиболее тяжелая форма малярии, для которой характерно быстрое нарастание паразитемии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности и смерть при отсутствии своевременного адекватного лечения (причины – особенности возбудителя: 1) способность поражать все возрастные формы эритроцитов (в отличие от P. vivax, который поражает молодые и P. malariae, поражающего старые формы); 2) продукция экзогенных АГ, снижающих иммунный ответ к самому плазмодию; 3) большое количество тканевых мерозоитов, образующихся из одного шизонта – до 40 – 60 тыс.; 4) эритроциты, содержащие зрелые формы паразитов, становятся ригидными, склеиваются с непораженными клетками красной крови, адгезируются к эндотелию капилляров и посткапиллярных венул и др.

– инкубационный период 8-16 дней, после чего у иммунных лиц отмечаются продромальные явления (астения, головная боль, миалгии, артралгии), а у неиммунных лиц возникает острый подъем температуры с ознобом

– в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности, начавшись обычно утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом; иногда лихорадочный период продолжается более 36 часов и не сопровождается нормализацией температуры

– трехдневный характер заболевание приобретает на 2 неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия

– жалобы и клиника тропической малярии крайне полиморфна, но характерными признаками считаются: тахикардия соответственно температуре, тенденция к гипотензии, гепатомегалия с первых дней заболевания, спленомегалия со 2-ой недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ

– осложнения тропической малярии: церебральная малярия вплоть до малярийной комы, ОПН, острый гемолиз, отек легких, гемоглобинурийная лихорадка, гипогликемия и др.

Б. Трехдневная малярия:

– инкубационный период от 10 – 20 дней до 10–14 месяцев

– инициальная лихорадка, сменяющаяся в начале 2-ой недели болезни правильными трехдневными циклами; пароксизм начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося на протяжении 1-3 часов, затем наступает период жара, тяжело переносящийся больным и тянущийся до 4-6 часов, после этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся падением температуры до нормальных и субнормальных значений

– характерно ослабление каждого последующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление (обусловлено поражением только юных эритроцитов, и, соответственно, малой степенью паразитемии – не более 2% от общего числа эритроцитов)

– в сроки до 5 лет возможны рецидивы заболевания, обусловленные пребыванием гипнозоитов в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.

В. Четырехдневная малярия:

– инкубационный период от 3 до 6 недель

– начало острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов – через 2 дня на 3-й

– пароксизмы начинаются обычно в полдень, характеризуются наиболее длительными ознобами по сравнению с другими формами малярии (общая длительность пароксизма около13 часов)

– анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 нед от начала заболевания

– клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8 – 14 приступов, после коротких ремиссий обычно бывает 1-3 рецидива, однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы (опасность передачи инфекции через кровь!)

Лабораторная диагностика малярии:

1) исследование толстой капли крови – эритроциты в таком препарате лизируются; лейкоциты и малярийные плазмодии несколько меняют свою форму, что затрудняет их дифференцировку, используется для определения наличия малярии и подсчета числа паразитов.

2) исследование тонкого мазка крови – эритроциты в таком препарате остаются интактными, плазмодии практически не деформируются и определяются в эритроцитах

Мазки должны быть приготовлены сразу при малейшем подозрении на малярию, повторно, если первые негативны, с частотой один мазок в час; кровь для исследования может быть капиллярная или венозная; окраска препаратов производится по Романовскому-Гимзе. Необходимо проводить исследования крови через 4 – 6 часов в первые 2 – 3 дня терапии, затем один раз в сутки до отрицательного ответа. Морфология четырех видов малярийных паразитов человека специфична, поэтому их можно идентифицировать в мазках крови, и при исследовании мазков крови должны быть указаны данные: обнаружен ли малярийный плазмодий, вид плазмодия, стадия возбудителя, процент пораженных эритроцитов, постадийная интенсивность паразитемии.

3) серологические реакции (РИФ, ИФА), ПЦР – для постановки диагноза используются редко

Дифференциальная диагностика.

Предупреждение развития малярии у неиммунных лиц, посещающих эндемичные районы, имеет три направления: 1) химиопрофилактика; 2) защита от укусов насекомых-переносчиков (путем использования реппелентов и импрегнированных перметрином защитных пологов); 3) вакцинация (практически пока малодоступна).

Для химиопрофилактики применяются ЛС, препятствующие не заражению человека, а размножению паразитов в эритроцитах после завершения цикла развития плазмодиев в гепатоцитах. Прием антималярийных препаратов начинают за 1–2 недели до отъезда, продолжают в течение всего времени пребывания в эндемичном районе и в течение 4 недель после возвращения оттуда. Если путешественники были много раз укушены комарами или длительно находились в эндемичной зоне, имеется большая вероятность сохранения гипнозоитов в печени, поэтому после возвращения им может быть проведен курс радикальной профилактики с применением примахина фосфата на заключительном этапе обычной схемы для уничтожения печеночных форм паразита.

Основные препараты для химиопрофилактики малярии у взрослых: хлорохина фосфат 250 и 500 мг, по 500 мг 1 раз в неделю, гидроксихлорохина сульфат 200 мг, по 400 мг 1 раз в неделю, мефлохин 250 мг, по 250 мг 1 раз в неделю, доксициклин 100 мг, по 100 мг 1 раз в день, примахина фосфат 26,3 мг, по 26,3 мг 1 раз в день 14 дней, прогуанил + хлорохина сульфат, пириметамин + дапсон

1. Этиотропная терапия – в зависимости от действия на различные стадии развития малярийного плазмодия выделяют 4 группы ЛС:

1) кровяные шизонтоциды – уничтожают плазмодии в эритроцитах, предупреждая или обрывая клинику: хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, галофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины

2) тканевые шизонтоциды – уничтожают экзоэриитроцитарные формы плазмодиев в печени: примахин, прогуанил, приметамин

3) гаметоциды – уничтожают половые формы плазмодиев в эритроцитах (примахин)

4) гипнозоитоциды – уничтожают гипнозоиты P. vivax и P. ovale в гепатоцитах (примахин)

Основной способ введения противомалярийных препаратов – пероральный, парентерально ЛС вводятся лишь при наличии рвоты и лечении тяжелой малярии. Первая доза противомалярийных ЛС дается сразу после постановки диагноза с последующим наблюдением в течение 1 ч; если рвота у пациента появляется в течение 30 мин наблюдения, повторяется прием полной начальной дозы (после применения метоклопрамида 10 мг внутрь, в/м или в/в), при возникновении рвоты в течение 30-60 мин наблюдения повторно вводится половина начальной дозы. С парентеральной терапии необходимо переходить на пероральную, когда пациент сможет глотать.

а) хлорохинчувствительная малярия: хлорохина фосфат 1000 мг соли – начальная доза, далее по 500 мг соли через 6, 24 и 48 часов, курсовая доза 2,5 г

б) хлорохинрезистентная, пириметамин-сульфадоксин – чувствительная: пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг (Fansidar) – прием 3-х таблеток однократно

в) мультирезистентная, мефлохинчувствительная: мефлохин 15 мг/кг однократно или в два приема 2 таблетки мефлохина 250 мг, далее 2 таблетки через 8-12 ч

г) мультирезистентная, высокорезистентная к мефхлохину: хининa сульфат 10 мг соли/кг 3 раза/сут + тетрациклин 4 мг/кг 4 раза/сут в течение 7 дней

2. Лечение осложнений: церебральной малярии (адекватный уход, аспирация желудочного содержимого, мониторинг жизненно важных функций, купирование судорог), анемии (переливание эритроцитарной массы), почечной недостаточности, гипогликемии (в/в струйные инфузии 50% р-ра глюкозы с переходом на в/в капельное вливание 5-10% р-ров), отека легких, циркуляторного коллапса и др.

Проблема малярии в настоящее время актуальна для различных регионов мира: заболевание распространено более чем в 90 странах, где проживают около 36 % человечества. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно малярией заболевают от 300 до 500 млн человек, из них от 1,5 до 2,5 млн погибают, среди которых 90 % — дети младшего возраста. Перенесенное заболевание не оставляет стойкого иммунитета даже к тому виду паразита, которым оно было вызвано.

В Российской Федерации заболеваемость малярией обусловлена завозными случаями, иногда вторичными от завозных, ежегодно наблюдаются летальные исходы тропической малярии. Серьезной проблемой для многих стран, в т. ч. для России, является так называемая аэропортная малярия, возникающая вследствие заражения посредством комаров, привезенных самолетами из эндемичных по малярии регионов.

Малярией[4] называют группу антропонозных протозойных трансмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Известны четыре вида плазмодиев — возбудителей малярии человека:

• Plasmodiumvivax — возбудитель трехдневной малярии;
• Plasmodiumfalciparum — возбудитель тропической малярии;
• Plasmodiummalariae — возбудитель четырехдневной малярии;
• Plasmodiumovale — возбудитель овале-малярии трехдневного типа.

Между четырьмя видовыми формами малярии человека существуют различия в клинической картине, диагностике, эпидемиологии и профилактике. Они определяются особенностями жизненных циклов плазмодиев. Общим является то, что развитие малярийных плазмодиев происходит поочередно в организмах двух хозяев — комаров рода Anopheles и человека.

Клиническая картина малярии характеризуется периодическими лихорадочными приступами, анемией, увеличением селезенки и печени. Несмотря на многовековую практику, поставить дифференциальный диагноз на ранних стадиях весьма сложно, т. к. ведущим симптомом начала болезни является лихорадка, присущая большинству инфекционных заболеваний. В МУ 3.2.1756-03 и других нормативных актах, регламентирующих санитарно-эпидемиологический надзор за малярией, в качестве важного звена профилактики на низкоэндемичных территориях, таких как Россия, определено активное выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей. Так, согласно п. 5.8 СанПиН 3.2.3215-14 обследованию на малярию подлежат:

• лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних 3 лет, при повышении температуры, с любым из следующих симптомов на фоне температуры тела выше 37 °C: недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия;
• лица с неустановленным диагнозом, лихорадящие в течение 5 дней;
• больные с установленным диагнозом, но с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое специфическое лечение;
• лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры.

В диагностике малярии важная роль принадлежит именно лабораторному исследованию крови. За последние 5–10 лет лабораторная диагностика малярии пополнилась многими современными методами. Среди них иммунологические реакции (непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохроматографический тест (ИХТ)), флюоресцентная микроскопия и полимеразная цепная реакция (ПЦР). У каждого из новых методов есть преимущества перед классической микроскопией: простота и быстрота в исполнении, высокие чувствительность и специфичность, оперативное обучение персонала даже без медицинского образования, использование для массовых обследований, ретроспективной эпидемиологической диагностики. Однако все новые методы имеют недостатки, которые пока ограничивают круг их применения. Так, например, для проведения НРИФ необходим флюоресцентный микроскоп, для ИФА требуется стандартизация антигена плазмодиев, ИХТ определяет в крови пока только антиген Plasmodium falciparum, флюоресцентная микроскопия является дорогостоящим методом, который к тому же не позволяет идентифицировать плазмодии до вида, применение ПЦР также связано с ощутимыми затратами. Существенным недостатком всех новых методов является невозможность или затруднения при определении интенсивности паразитемии, что необходимо для оценки тяжести течения заболевания и контроля за эффективностью лечения.

Исследование крови на малярию классическим методом — сложный и ответственный процесс. Для его успешного выполнения от лабораторного персонала требуется точное знание методики и постоянное совершенствование навыков. Нарушения, допущенные на любом этапе метода, могут привести к получению непригодных для диагностики препаратов крови, исследование станет невозможным или будет недостоверным. В связи с этим органы Роспотребнадзора осуществляют постоянный контроль качества паразитологической диагностики малярии. Каждая лаборатория направляет для оценки все положительные, сомнительные и 10 % отрицательных препаратов крови на малярию в центральный испытательный лабораторный центр управления Роспотребнадзора в субъекте федерации.

Оценка качества диагностики малярии проводится следующим образом.

1 этап — регистрация и визуальная оценка по нижеперечисленным критериям:

2 этап — контрольная микроскопия. Оцениваются:

3 этап — оформление заключения, которое содержит:

• перечень установленных дефектов по каждой пробе;
• определение категории качества препарата (соответствует требованиям методики, условно-пригоден, непригоден для диагностики малярии);
• результат паразитологического исследования пробы.

Вашему вниманию будет представлен анализ качества препаратов для диагностики малярии за 2008–2013 гг. Речь идет о 797 пробах, которые были направлены на контроль из более чем 70 лечебно-профилактических организаций (ЛПО) Самарской области и их подразделений.

В распознавании малярии важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (уровень эндемии и сезон передачи возбудителей в данной местности, возникновение болезни на протяжении 3 лет после пребывания в эндемическом очаге или на протяжении 3 мес после гемотрансфузии или внутривенных инфузий и др.) и выявление характерных клинико-лабораторных признаков (высокая и часто приступообразная лихорадка, сплено- и гепатомегалия, анемия и панцитопения).

Решающее значение в диагностике болезни имеет обнаружение плазмодиев в препаратах крови — толстой капле и мазке. Исследование крови на малярию проводят при первом подозрении на эту болезнь, независимо от температуры тела в момент забора крови.

Для паразитологического исследования используют капиллярную кровь, взятую из пальца, или венозную кровь. Микроскопию препаратов крови, окрашенных по Романовскому-Giemsa, проводят с использованием иммерсионной системы (окуляр 7х, объектив 90х). В каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения (0,25 мкл крови), даже в тех случаях когда паразиты выявляются при исследовании меньшей площади препарата, что способствует более четкому изучению эритроцитарных стадий паразитов и выявлению случаев mixt-инвазии.

Ввиду большого объема крови, изучаемого в толстой капли крови, ее исследование позволяет быстрее обнаружить малярийные паразиты и определить интенсивность паразитемии. Изучение мазка крови помогает более точно определить видовую принадлежность паразитов и стадии их эритроцитарного развития. При определении вида возбудителя используют морфологические признаки плазмодиев и пораженных эритроцитов.

Важное клиническое значение имеет не только видовая характеристика возбудителя, но и определение стадий их развития и численности паразитов. Это особенно актуально для диагностики P. falciparum-малярии, при которой наличие в крови зрелых трофозоитов и шизонтов, а также большая интенсивность паразитемии являются прогностически неблагоприятными. Интенсивность паразитемии в толстой капли крови определяют по числу паразитов в поле зрения: 1-100 плазмодиев в 10 полях зрения соответствуют 5-50 паразитам в 1 мкл крови (+); 10-100 плазмодиев в 10 полях зрения— 50-500 паразитов в 1 мкл крови (++); 1-10 плазмодиев в 1 поле зрения — 500-5000 паразитов в 1 мкл крови (+++); 10-100 плазмодиев в 1 поле зрения — 5000-50 000 паразитов в 1 мкл крови (++++), более 100 паразитов в 1 поле зрения — более 50 000 паразитов в 1 мкл крови (+++++); а также по соотношению числа паразитов и лейкоцитов в препарате с последующим перерасчетом на число лейкоцитов в 1 мкл крови. Интенсивность паразитемии может быть вычислена и по количеству паразитов, приходящихся на 100 эритроцитов (в 10 полях зреня) При паразитемии P. falciparum более 100 000 плазмодиев в 1 мкл или поражении более 5% эритроцитов прогноз может быть неблагоприятным у 7-20% больных, а при паразитемии более 500 000 плазмодиев в 1 мкл крови или поражении 10% эритроцитов и более летальные исходы развиваются в 65% случаев. При Р. vivax-малярии редко поражается более 2% эритроцитов.

Ввиду возможности развития выраженных симптомов малярии при относительно невысоком уровне паразитемии (обычно у неиммунных лиц) однократный отрицательный результат микроскопии крови не исключает диагноз малярии, а делает необходимым повторное исследование препаратов крови, взятых через 8-12 ч.

У больных с паразитологически подтвержденным диагнозом малярии микроскопию препаратов крови проводят ежедневно, при тяжелых формах Р. falciparum-малярии дважды в день до исчезновения паразитов, а затем еженедельно до 28-го дня лечения для оценки эффективности терапии. При P. falciparum-малярии это позволяет своевременно выявлять резистентность плазмодиев к применяемому препарату.

Определенное диагностическое значение имеют выявляемые в гемограмме признаки анемии (анизопойкилоцитоз, ретикулоцитоз и др.), лейкопения и относительный лимфомоноцитоз.

Серодиагностика малярии включает использование НРИФ, РИФ, ИФА, РИГА и др. и имеет наибольшее значение в неэндемических районах. Обнаружение в НРИФ антител к P. falciparum в титре 1:80 и более свидетельствует о свежей инвазии.

Дифференциальный диагноз малярии проводят с гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями, острыми кишечными инфекциями, лептоспирозом, желтой лихорадкой, злокачественными формами вирусных гепатитов, тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, сепсисом, геморрагическими лихорадками инфекциями мочевыделительной и гепатобилиарной систем, заболеваниями системы крови.