Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфоузлов

В.Ю. Мишин

Туберкулез периферических лимфатических узлов — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфического гранулематозного воспаления лимфоидной ткани, при котором в 30% случаев присутствуют и другие локализации туберкулеза.

Туберкулезное поражение лимфатических узлов является третьей по частоте причиной их увеличения, следующей за неспецифическим лимфаденитом и метастатическими опухолями. Это весьма распространенная форма внелегочного туберкулеза.

Патогенез и патоморфология. Туберкулез периферических лимфатических узлов при первичном заражении развивается в основном у детей и подростков. При этом через поврежденную слизистую оболочку рта или через кариозные поражения зубов инфекция проникает в регионарные лимфатические узлы.

Чаще поражаются подчелюстные, шейные, подбородочные, реже — подмышечные и другие узлы. Поражение может быть изолированным или сочетаться с туберкулезом других органов.

Клиническая картина. Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Инфильтративная форма возникает в раннем периоде заболевания. Характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем.

Заболевание чаще начинается остро, температура тела повышается до 38—39 °С, ухудшается общее состояние, быстро увеличиваются лимфатические узлы.

При пальпации они лишь слегка болезненны, плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей — периаденита.

Кожа над узлами не изменена. Увеличение периферических узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В дальнейшем в лимфатических узлах развивается фиброз.

Казеозная форма развивается при несвоевременной диагностике и дальнейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза.

Симптомы интоксикации нарастают; пораженные лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха.

После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.

Индуративная форма развивается в тех случаях, когда под влиянием терапии или без таковой казеозные массы лимфатических узлов не прорываются. Воспалительные изменения стихают, казеозные массы обызвествляются. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению.

У небольшой части больных оно протекает малосимптомно и диагностируется главным образом при профилактических осмотрах. При поздней диагностике развивающиеся в лимфатическом узле казеозные и индуративные изменения значительно затрудняют лечение.

Рентгенологическая картина. При длительном течении процесса и наличии плотных лимфатических узлов показана рентгенография мягких тканей шеи для определения кальцинатов.

Применение МРТ позволяет определить отдельные увеличенные лимфатические узлы в челюстно-лицевой области, а также конгломераты слившихся узлов. Характерным признаком туберкулезного поражения является периферическое расположение некротического фокуса или фокусов наряду с отеком окружающих мягких тканей.

Диагностика основывается на данных анамнеза (контакт с туберкулезным больным, перенесенный в прошлом туберкулез), объективного исследования, при котором выявляются симптомы туберкулезной интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки туберкулезного поражения легких.

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, как правило, положительна, вплоть до гиперергической.

Окончательный диагноз ставят после хирургического удаления лимфатического узла и последующего гистологического и бактериологического исследования. Следует помнить, что у некоторых больных это единственная локализация туберкулеза, и радикальное удаление пораженного узла способствует излечению.

Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов в первую очередь проводится с неспецифическими лимфаденитами, занимающими 40% всех лимфаденопатий, которые обычно возникают после перенесенных инфекционных заболеваний, фурункулов, микротравм, а также при злокачественных опухолях (лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе, метастазах опухолей) и системных заболеваниях (саркоидозе и т.п.).

При наличии лимфаденопатий следует иметь в виду ВИЧ-инфекцию, ранними симптомами которой могут быть увеличенные периферические лимфатические узлы.

Лечение. Тактика лечения зависит от стадии процесса и включает антибиотикохимиотерапию и хирургические методы лечения. На стадиях инфильтрации и казеозного некроза устанавливают показания к хирургической операции — радикальному удалению пораженных лимфатических узлов и конгломератов.

При абсцедирующих формах производят вскрытие абсцесса и удаление казеозных масс. При свищевых формах проводят местное лечение — санацию свищевого хода: промывание антисептическими растворами, удаление отторгающихся казеозных масс, вскрытие и открытую санацию абсцессов.

Скрывающийся под кодами А18.2, А15.4, А16.3, А18.3, принятыми в МКБ-10, туберкулез периферических лимфатических узлов является тяжелым заболеванием, поражающим лимфосистему человека. Прежде чем разбираться с особенностями течения болезни и методами ее лечения, следует понять, по какому принципу работают лимфатические узлы, для чего они в принципе необходимы человеку.

Анатомия и здоровье

Признаки и симптомы туберкулеза периферических лимфатических узлов указывают на нарушение целостности, адекватного функционирования лимфоузлов. Эти элементы предназначены для защиты человеческого организма от вредоносных внешних факторов, патологических форм жизни, способных проникнуть сюда разнообразными путями. Лимфоузлы выявляют и накапливают в себе болезнетворную микрофлору, выводят ее из организма, а также являются областью скопления атипичных клеток при онкологических заболеваниях. Фактически узлы представляют собой элемент иммунной системы, а также отвечают за генерирование лимфоцитов. Эти клеточные структуры ответственны за уничтожение болезнетворных микробов в разных частях организма, могут распространяться с током крови.

Патогенез туберкулеза периферических лимфатических узлов – заражение микрофлорой, специфической палочкой Коха. Известно, что чаще подвержены инвазии несовершеннолетние лица и женщины, особенно молодые. Тем не менее определенные опасности есть у каждого, не играет роли ни возраст, ни пол. Практически в 70 % поражения локализованы в области шеи, несколько реже – в подмышечной ямке, промежности. Возможно размножение туберкулезной палочки во внутригрудных узлах.

Общая информация о болезни

Туберкулез периферических лимфатических узлов – разновидность внелегочной формы болезни. Спровоцировать патологию может микобактерия МВТ. Заболевание самостоятельно, но может сопровождать легочный тип. Патологический процесс относится к категории хронических, сопряжен с внедрением в организм инфекционного агента, провоцирующего появление очага воспаления в тканях лимфатической системы. Инфицирование происходит через дыхательную систему. Если не практиковать лечение, возможно быстрое поражение пространства между клетками больных тканей.

Приводящая к появлению признаков туберкулеза периферических лимфатических узлов палочка Коха способна медленно продвигаться вглубь организма, выискивая подходящий очаг для развития и распространения. Микрофлора проходит через пространство между клетками, заражает тканевые жидкости, через ток лимфы перемещается к восприимчивому узлу. Этот механизм объясняет, почему легочный туберкулез в преимущественном проценте случаев сопровождается внелегочным инфицированием.

Откуда пришла беда?

Туберкулезом периферических лимфатических узлов можно заболеть при контакте с носителем заболевания, больным человеком. Патология распространяется воздушно-капельным методом. Возможно заражение через мокроту, выделения при чихании, разговоре. Наиболее опасно общение с человеком, страдающим открытой формой заражения палочкой Коха.

Иногда клиника туберкулеза периферических лимфатических узлов наблюдается после контакта с больным человеком, а также с предметами, ему принадлежащими, им используемыми. Пренебрежение правилами гигиены существенно повышает опасность заражения.

Можно заболеть алиментарным путем: через употребление продуктов питания, инфицированных микобактерией. Чаще микрофлора проникает с мясными, молочными продуктами, не прошедшими соответствующую проверку и обработку.

Реже всего встречается внутриутробное заражение. Это возможно, когда патологическая микрофлора попадает в организм плода в период вынашивания или на этапе прохождения родовых путей.

Как заметить?

Симптомы туберкулеза периферических лимфатических узлов зависят от стадии патологии, наличия сопутствующих заболеваний. Первый этап сопряжен с процессом пролиферации, пораженные области постепенно разрастаются, диаметр узлов может достигать 3 см – клетки активно делятся. Область в каждом третьем случае отзывается болезненными ощущениями, но приблизительно у 66 % процентов пациентов боли нет, что существенно затрудняет обнаружение патологии на начальном этапе.

Второй этап – казеозный. В лимфатических узлах накапливаются погибшие клетки – казеозная масса. Затем начинается абсцедирующий шаг, клетки отмирают, накопившаяся масса становится мягче, становится гноем. Затем начинается этап формирования свищей. В пострадавшей области лимфатический узел прорывает, нарушается целостность кожных покровов, гнойные выделения выходят наружу.

Особенности течения

И при отсутствии, и при наличии сопутствующих патологий (к примеру, ВИЧ), туберкулез периферических лимфатических узлов чаще наиболее ярко выражен в области шеи – именно здесь узлы страдают первыми. У некоторых больных увеличивается лишь один участок, при этом общей симптоматики обычно нет, болезненностью воспаленная зона не отзывается. Чаще недуг (вне зависимости от масштаба поражений) сопровождается ухудшением аппетита, постоянно поддерживающейся повышенной температурой тела. Кожные покровы бледнеют, активизируются выделяющие пот железы, человек быстро устает. Болезнь хроническая, ее проявления становятся более выраженными весной, осенью. Нередко обострение возникает на фоне сильного стресса, охлаждения или острой болезни.

Специфика заболевания

Заражение палочкой Коха легочных тканей и корня сопряжено с опасностью возникновения очага воспаления в лимфатических узлах внутри грудины, что становится базой бронхоаденита. Отличительная особенность зоны – мгновенная реакция на воспалительные процессы, поскольку именно здесь генерируется лимфа. При этом наблюдается картина, указывающая на туберкулез периферических лимфатических узлов, в кровеносной системе растет концентрация лейкоцитов, наблюдаются проявления общего отравления организма. Температура повышается до субфебрильного уровня и остается стабильной.

Одна из связанных с туберкулезом периферических лимфатических узлов клиническая рекомендация – вакцинирование. Основная задача введения специфического вещества – дать организму спровоцировать генерирование антител, способных бороться с инфекционным агентом.

Выделяют два формата течения заболевания, причем возможна трансформация из одного в другой. При локализации процесса внутри грудины очаг воспаления будет строго в пределах лимфатической системы. Альтернативный вариант – опухоль, способная поразить близлежащие ткани и нарушить структурную целостность.

Уточнение диагноза

Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов направлена на выявление болезни, определение ее стадии и конкретной формы. Дифференциальное уточнение направлено на исключение прочих патологий со сходной симптоматикой. В ряде случаев за лимфаденопатию можно ошибочно принять саркому Капоши. Также дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов направлена на различие болезни и лимфомы, гиперплазивных процессов, токсоплазмоза. Начинают исследование состояния больного с направления его на рентгеновский снимок. Именно это исследование базовое, позволяющие локализовать туберкулез, определить наличие осложняющих случай патологий. Ответственным за диагностирование назначают фтизиатра.

При подозрении на заболевание разумно поставить пробу Манту – результат должен быть положительным. Есть опасность ложного итога, но вероятность его менее 10%. Проба Манту, впрочем, не даст представления о форме патологии и области локализации – для этого необходимо сделать рентгеновский снимок. Больному назначают КТ, МРТ. Дополнительно делают биопсию (эксцизионную или тонкоигольную аспирационную).

Что делать?

Лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов подбирают, ориентируясь на стадию заболевания и особенности ее проявления, иммунитет больного и наличие у него дополнительных болезней. Фармацевтическая промышленность предлагает большое разнообразие препаратов, позволяющих взять под контроль размножение микобактерии. Чаще всего используют лекарства, содержащие стрептомицин, изониазид. Чтобы терапевтический курс показал максимальный уровень эффективности, необходимо принимать препараты продолжительной программой под контролем доктора. Прерывание лечения чревато приобретением возбудителем стойкости к медикаментозным средствам.

Терапия практикуется волнообразная. Туберкулез периферических лимфатических узлов обязывает прибегать к методам продолжительного химиолечения. При ограниченной форме оптимальным подходом могут выбрать хирургический. Во время вмешательства врач удалит пораженные узлы, иссечет область воспаления.

Особенности программы

На начальной стадии клинические рекомендации при туберкулезе периферических лимфатических узлов включают советы по консервативному подходу. Фтизиатр подбирает антибактериальные препараты и медикаменты, разработанные для борьбы с туберкулезом.

Если болезнь дошла до второго этапа развития, узловые структуры нарушены, эффективность медикаментозного подхода будет относительно невысокой. Необходимо, если это допускают условия, сделать больному операцию, изъяв пораженные ткани из организма. После вмешательства показано пройти медикаментозную программу. Назначают средства против туберкулеза, воспалительных процессов, препараты для повышения иммунитета и облегчения состояния больного в целом.

Третий этап течения болезни сопряжен с формированием тканевого мешка, наполненного гнойными выделениями. Оптимальный подход – инъекционное удаление содержимого области, введение в этот участок лекарственного средства. После вскрытия области необходимо основательно обработать рану. На зону накладывают повязки.

К чему приводит?

Туберкулез, поражающий периферические участки лимфатической системы, может спровоцировать эндобронхит. Лимфатический узел, заполненный казеозной массой, может стать очагом перфорации, что приведет к проникновению некротических масс в бронхиальное дерево. Такие процессы инициируют вторичное инфицирование и утяжеление состояния больного. На эндобронхит может указывать сильный кашель.

После успешного терапевтического курса на фоне периферического туберкулезного заражения возможно появление вторичных патологических состояний. К примеру, нередко формируются участки изъязвления в желудке и кишечном тракте, возможна непроходимость отдельных областей пищеварительной системы. На фоне терапевтического курса повышается риск асцита, брюшные вены могут стать областью локализации варикоза.

Особенности течения и специфическая классификация

При выявлении туберкулеза необходимо в первую очередь определить, относится ли случай к ограниченным. В противном варианте диагностируют генерализованный туберкулез. Наблюдения показали, что клиническая картина не зависит от возраста больного, у малышей и взрослых проявления патологии приблизительно одинаковые, хотя возможны некоторых нюансы. При диагностике нужно помнить: разрастание лимфатических узлов в ряде случаев – первый признак проявления карциномы, метастазирующей из первичного участка. Если узлы уплотнены, в первую очередь изменения видны в подключичной области, следует проверить пациента на онкомаркеры – возможно, причиной симптомов является легочный рак.

Как правило, при туберкулезе температура поднимается до субфебрильной, но возможно сохранение нормального уровня. У некоторых пациентов отмечается незначительная лихорадка, а других временами беспокоит существенный жар. Рентген показывает увеличение лимфатических узлов. При пальпации шеи можно ощутить разрастание узлов. В этой области формируются гранулемы, клетки перерождаются. Участки могут сохранять упругость, по мере прогресса становятся спаянными и приобретают повышенную плотность.

Настоящее и будущее

Если бактериологический анализ, гистологическое обследование и биопсия подтвердили туберкулез, разумно приступить к лечению сразу. В большинстве случаев прогноз благоприятен, пациент выживает. Если прогресс состояния дошел до формирования свищей, по мере их заживания есть риск появления рубцов.

Туберкулиновые пробы могут показать ложный отрицательный результат, если человек слишком мало ест. К аналогичному результату может привести снижение иммунного статуса.

Первичное заболевание требует стандартного лечения. Нередко заранее представить реакцию лимфатической системы на химиолечение сложно. У каждого четвертого, в частности, узлы разрастаются в момент начала медикаментозного курса, увеличения появляются в прежде здоровых областях. Приблизительно у каждого пятого наблюдаются абсцессы, свищи. Предположительно, это связано с туберкулиновым гиперсенсибилизирующим ответом, обусловленным токсинами, попадающими в кровеносную и лимфатическую системы при разрушении патологической микрофлоры – МБТ. Если терапия приводит к такому ответу, следует подобрать другой, щадящий курс. Продолжение программы будет сопровождаться нормализацией состояния узлов. Приблизительно у 5 % пациентов уже после завершения терапевтической программы узлы все еще четко прощупываются, тем не менее осложнений не следует.

Туберкулезный лимфаденит

Среди прочих лимфоаденопатий рассматриваемая форма встречается довольно часто – на ее долю приходится порядка 43 % всех патологий. Среди внелегочных туберкулезных форм локализованный в периферических лимфатических узлах встречается у каждого второго пациента. Приблизительно у каждого третьего такая форма сопутствует иным областям локализации микобактерии в организме.

Наиболее часто встречающиеся осложнения патологии – свищи, абсцессы. Таковые наблюдаются в среднем у каждого третьего пациента. Есть опасность генерализации процесса и возникновения областей кровотечения. У больных, проходящих лечение в стационарных условиях, осложнения наблюдаются приблизительно в каждом пятом случае. Вероятность формирования абсцесса оценивается в 17 %, свища – 3 %. Из медицинской статистики известно: в среднем, заболевшие обращаются за врачебной помощью на 3-4 месяце с момента заражения палочкой Коха.

Туберкулез периферических лимфатических узлов.

Туберкулез периферических лимфатических узлов (лимфаденит) является проявлением общей туберкулезной болезни.

По частоте поражения занимает 3 место среди внелегочных форм туберкулеза (после мочеполового и костно-суставного) занимая от них 20 %.

По генезу туберкулезный лимфаденит может быть как первичный, так и вторичный после перенесенного туберкулеза легких. Микобактерии туберкулеза (МБТ) попадая в организм аэрогенным и очень редко-алиментарным путем, проникает в лимфатическую систему, оседая в лимфатических узлах, являющихся барьером на пути всякой инфекции. В ответ на внедрение МБТ лимфатический узел отвечает гиперплазией ткани (как впрочем и на любую инфекцию). Но в дальнейшем в нем развиваются специфические для туберкулеза морфологические изменения,

появляются эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Ланганса,туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. Подвергаться казеозному перерождению может вся ткань лимфоузла. Пораженные туберкулезом лимфатические узлы могут в своем течении гнойно расплавиться, рубцово уплотниться и кальцинироваться.

Различают следующие формы туберкулеза периферических лимфатических узлов:

1. Инфильтративная форма-

при цитологическом исследовании л/у обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани, где могут быть эпителиоидные клетки и клетки Пирогова- Ланганса.

2. Казеозная форма-

Эта форма подразделяется на свищевую и закрытую форму. Встречаются обе формы , примерно, одинаково часто. В пунктате лимфоузлов обнаруживается казеоз с наличием специфических элементов туберкулезной гранулемы.

3. Индуративная форма.

Диагностика этой формы особенно затруднена и для гистологов.В рубцово переродившийся ткани л/у не всегда удается найти гнезда и элементы туберкулезной гранулемы. Эта форма является исходом затянувшегося течения казеозной формы и реже инфильтративной формы.

Преимущественно поражаются туберкулезом шейные л/у ( 90 %.). Выделяют 15 групп л/у :

Входными воротами чаще являются миндалины, первичный эффект часто протекает под маской ангины. Генерализованные формы с поражением всех групп л/у встречаются до 15-20 % случаев. Реже встречается изолированное поражение подмышечных и паховых л/у.Иногда наблюдается одновременное поражение внутригрудных и внутрибрюшных л/у ( хронически текущий первичный туберкулез). Абсцедирование и вскрытие свищей у больных туберкулезным лимфаденитом встречается до 20%.

Туберкулез периферических л/у чаще встречается в возрасте до 20 лет, хотя может иметь место у пожилых людей. Клиническая картина зависит от вида возбудителя, формы и генеза туберкулезного процесса.

Выделяют виды (типы) возбудителей туберкулеза:

Указанные виды микобактерий различаются между собой морфологическими, культуральными,патогенными свойсвами.Туберкулез периферических л/у вызывается чаще бычьим типом.

Бычий тип МБТ вызывает обычно острое с высокой температурой, течение туберкулезного лимфаденита. Однако чаще встречается хроническая прогрессирующая форма туберкулеза периферических л/у (80-90 %) от общего числа туберкулезных лимфаденитов. Начало обычно медленное, незаметное или после простуды. Наблюдается постепенное увеличение периферических л/у ( в норме л/у от 0,1 см до 3 см у взрослых в паховой области).

Л/у появляются в одной ( шейной чаще) или нескольких группах до 0,5- 1 см в диаметре. Эти л/у, вначале мягкие и безболезненные , не спаянные друг с другом и кожей, могут быть расценены как неспецифическая полиадения.Общее состояние почти не страдает. При прогрессировании может наблюдаться контактное поражение соседних групп л/у. Появляются симптомы туберкулезной интоксикации: повышенная температура, головные боли, слабость, потливость и т. д. В крови ускорение РОЭ и умеренный лейкоцитоз.

При переходе процесса в хроническое течение характерно вовлечение в воспалительный процесс окружающих л/у капсулы и тканей, что приводит к образованию довольно крупных пакетов спаянных друг с другом и кожей л/у, грубых келоидных рубцов. Эти конгломераты малоподвижны, безболезненны. Нередко туберкулезный процесс в л/узлах осложняется нагноением. При этом кожа над ними становится гиперемированной , появляется флюктуация и гной, расправляя ткани, прорывается наружу, образуя долго незаживающие свищи, язвы рубцы. Склонность вызывать перифокальную инфильтрацию окружающих тканей, образование свищей, язв, келоидов является патогномоничным признаком туберкулезных лимфаденитов.

Инфильтративные формы туберкулезных лимфаденитов является наиболее ранними и благоприятно протекающими формами. Л/у мягкие, безболезненные, обычно не спаяны с кожей. Симптомы интоксикации отсутствуют, показатели крови нормальные.

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ при туберкулезных лимфоаденитах положительная в 60 % ( в 40% отрицательная). Проба с диаскинтестом чаще бывает отрицательной или сомнительной.

С целью установления диагноза во всех случаях делается биопсия л/у (пункционная или инцизионная). Может использоваться пробное лечение при неясных лимфаденитах. Эффект от двухнедельной терапии говорит о неспецифической природе лимфаденита.

Дифференцировать туберкулез периферических лимфоузлов приходится со многими заболеваниями.

1. Острый неспецифический лимфаденит возникает из какого-то очага инфекции. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы (необходим осмотр полости рта, миндалин, состояние зубов).Характерно острое начало заболевания с высокой температурой и быстрым увеличением лимфатических узлов. При отсутствии лечения могут быть свищи, оставляющие после себя нежные рубцы. Хороший эффект наблюдается от антибиотиков широкого спектра действия.

2. Хронический неспецифический лимфаденит.

Клиника нередко сходная с туберкулезным лимфаденитом. Эффект от неспецифического лечения не всегда хороший. Необходима биопсия.

Характерно поражение внутренних лимфоузлов или медиастинальных лимфоузлов. Быстрый их рост в глубь, не прорастая ткани, часто со сдавлением органов средостения. Лимфоузлы вначале мягкие, затем могут изъязвляться, вскрываться в виде грибовидных образований белого цвета.

5. Метастатические поражения лимфоузлов.

В шейные лимфоузлы часто метастазируют опухоли волосистой части головы, шеи, легких и пищевода.

В подключичные – опухоли молочной железы, желудочно – кишечного тракта гениталий.

В подмышечные – опухоли молочной железы. При увеличении подмышечных лимфоузлов обязательным является исследование молочных желез (у мужчин тоже может быть подобное поражение).

В паховые-опухоли прямой кишки и шейки матки.

6. Сифилитический лимфаденит.

Локализация может быть самая разная. Лимфоузлы эластической консистентности, никогда не спаиваются, безболезненные,никаких неприятных ощущений не вызывают.

При всех неясных лимфаденитах необходима постановка Р W .

7. Инфекционный мононуклеоз.ъ

Увеличивается задняя группа шейных лимфоузлов,начало заболевания острое, с высокой температурой 39-40 градусов, боли в суставах, мышцах. В крови: лейкоцитоз до 20-25 тыс., моноцитоз, РОЭ до 50.Эффект от противовоспалительной терапии хороший.

8. Актиномикоз- очень плотные лимфоузлы с участком размягчения ,который может вскрываться с крошковидным выделением друз грибов.

Лихорадка, боли в суставах, увеличена печень и селезенка, на фоне повышения температуры- увеличение лимфоузлов, кожная сыпь, геморраги, узелки в подкожной клетчатке, апоневрозах. Специфические серологические реакции положительные.

10. Болезнь кошачей царапины- очень трудная диагностика гистологически клинически- тяжелое состояние, острое начало с высокой температурой, сыпью, головной болью, рвотой. Увеличенные лимфоузлы безболезненные.

Возбудители- хламидии, проникающие в кожу чаще через царапины кошек.

11. Боковая киста шеи- четкие границы, малоподвижна, мягко-эластична, при пункции жидкость молочного цвета. Лечение оперативное .

Необходимость дифференцирования туберкулеза лимфатических узлов от лимфогранулематоза. Ряд признаков, позволяющих различить эти процессы. Рентгенологическая картина лимфо- и ретикулосаркомы средостения. Клиническое описание туберкулезного лимфаденита.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	30.01.2014
Размер файла	987,3 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов

Нередко приходится дифференцировать туберкулез лимфатических узлов от лимфогранулематоза. Эта болезнь встречается преимущественно в молодом возрасте (20–40 лет). Как и туберкулез, она начинается остро или постепенно и может протекать в течение ряда лет. При том и другом заболевании отмечаются повышение температуры, общая слабость, быстрая утомляемость, кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, потливость, похудание. При лимфогранулематозе, как и при туберкулезе, поражаются внутригрудные, периферические и внутрибрюшные лимфатические узлы, иногда возникают очаговые, инфильтративные и интерстициальные изменения в легких, ателектаз, экссудативный плеврит, перикардит.

Вместе с тем ряд признаков позволяет различить эти процессы. Для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип лихорадки, значительные боли в груди, в конечностях и суставах, кожный зуд, землисто- желтоватая окраска кожных покровов, увеличение селезенки. Значительно чаще, чем при туберкулезе, определяются анемия, лейкоцитоз, нейтро- филез, лимфопения, эозинофилия, ускоренная соэ и отрицательные туберкулиновые реакции. У 90–95% больных одновременно поражаются внутригрудные и наружные лимфатические узлы. При туберкулезе такие сочетанные формы лимфаденита встречаются реже.

Рис. 27. Лимфогранулематоз

Под влиянием лучевой терапии и лечения цитостатическими препаратами и кортикостероидными гормонами наступает уменьшение размеров наружных и внутригрудных лимфатических узлов. Таких сдвигов обычно не наблюдается при туберкулезе. Диагноз лимфогранулематоза может быть подтвержден цитологическим исследованием пунктата или при биопсии наружных или глубоких шейных и медиастиналышх лимфатических узлов. При этом обнаруживается полиморфный состав клеток в виде лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и гигантских клеток Березовского–Штернберга.

Туберкулезный лимфаденит приходится дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы средостения. Эти системные опухолевые процессы иногда могут начинаться незаметно и обнаруживаться случайно. Но большей частью они проявляются различными клиническими симптомами. Если заболевание осложняется плевритом, то оно протекает остро или подостро и сопровождается лихорадкой, общей слабостью, потливостью и другими симптомами интоксикации. Больные лимфосаркомой и ретикулосаркомой средостения значительно чаще, чем больные туберкулезным бронхоаденитом, страдают от мучительного сухого, приступообразного кашля, одышки и сильных болей в груди. У них быстро наступает истощение организма и появляется такой же компрессионный синдром, как и при лимфогранулематозе. Лимфо- и ретикуло- саркома, как правило, сопровождаются пассивной туберкулиновой анергией, выраженной анемией, лимфопенией, резко ускоренной СОЭ. Процесс характеризуется множественным поражением и быстрым увеличением всех групп лимфатических узлов. Периферические узлы очень плотные, безболезненные и образуют большие конгломераты деревянистой плотности.

Рис. 28. Ретикулосаркома.

Туберкулез лимфатических узлов напоминает I стадию или железисто- медиастинальиую форму саркоидоза (болезнь Бенье–Бека–Шауманна). Это заболевание в последнее время встречается нередко, наблюдается главным образом в возрасте 20–40 лет, чаще у женщин. Оно протекает различно. В одних случаях оно начинается остро с выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, узловатой эритемой, болями в груди и в суставах, слабостью, ускоренной СОЭ. Но значительно чаще саркоидоз протекает постепенно. При этом у больных отмечаются субфебрильная температура, общая слабость, сухой кашель, одышка. Возможно и скрытое бессимптомное течение болезни, которая в таких случаях выявляется при флюорографии.

Ряд признаков отличает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от саркоидоза. При последнем чаще наблюдается одновременно увеит или иридоциклит, в костях кистей и стоп иногда находят мелкие кистозные полости. Могут, кроме того, поражаться слюнные железы, печень, селезенка, появляются различного типа высыпания на коже лица, конечностей, туловища. Возможно наличие нефрокальциноза. В гемограмме, особенно в начальных и острых фазах болезни, отмечаются лейко- и лимфопения, моноцитоз, иногда эозинофилия при нормальной или нерезко ускоренной соэ. Часто при этом повышено содержание у-глобулипов в сыворотке крови, а также уровня кальция в крови и моче.

Весьма важным дифференциально-диагностическим признаком является туберкулиновая анергия у подавляющего большинства больных саркоидозом и, наоборот, частая положительная реакция Квейма–Никерсона на специфический антиген при саркоидозе.

Характерна рентгенологическая картина этой стадии саркоидоза. При этом определяются значительно увеличенные в размерах главным образом бронхопульмональные, а также трахеобронхиальные, паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы. Адепопатия, как правило, двусторонняя, в части случаев симметричная и но сопровождается перифокальной инфильтрацией. Нередко видна полоска уплотненной междолевой плевры (рис. 29).

Рис. 29. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

Одновременно часто обнаруживаются увеличенные периферические, преимущественно шейные лимфатические узлы, обычно плотные, множественные, безболезненные, без перифокального воспаления и, как правило, не нагнаивающиеся. При трахеобронхоскопии находят расширение, сглаженность и распластанность шпор трахеи и долевых бронхов, выбухание их стенок, инъецированность, отечность и утолщение слизистой оболочки. Иногда на ней определяются единичные узелки, бляшки и грануляции, но без свищей.

Своеобразна динамика процесса при этой стадии саркоидоза. У значительной части больных (40–60%) процесс в точение обычно нескольких месяцев излечивается спонтанно. Чаще такой благоприятный исход наступает при применении кортикостероидных гормонов. Между тем специфическая антибактериальная терапия в подобных случаях оказывается безуспешной.

Диагноз болезни подтверждается обнаружением в удаленных периферических или во внутригрудных лимфатических узлах (при медиастиноскопии или чрезбронхиальной пункции) эпителиоидных, гигантских клеток при отсутствии казеозного некроза. Эти же клеточные элементы выявляют при гистологическом исследовании, биопсировании слизистой оболочки бронхов или кожи. Указанные признаки позволяют отличить саркоидоз от туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Клинико-рентгенологическую картину туберкулезного лимфаденита может напоминать хронический лимфолейкоз. Это заболевание развивается обычно медленно. При постепенно нарастающих симптомах интоксикации увеличиваются до значительных размеров периферические, а в части случаев и внутригрудные, и внутрибрюшные лимфатические узлы. Периферические узлы безболезненны, эластично-тестоватой консистенции, подвижны, не нагнаиваются и не распадаются. У больных увеличены размеры селезенки и печени. В крови отмечаются высокое содержание лейкоцитов (от 30 000 до 250 000 и более), лимфоцитоз (до 95%), тромбоцитопения, нарастающая анемия. В лейкограмме, особенно при длительном и тяжелом течении болезни, могут преобладать патологические элементы — пролимфоциты и лимфобласты. В костном мозге определяется тотальная лимфоидная метаплазия. Цитограмма периферических лимфатических узлов отличается богатым однородным клеточным составом из лимфоидных элементов. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличенные лимфатические узлы в средостении и корнях легких. Иногда появляются лейкемические инфильтраты в легочной ткапи и небольшое количество жидкости в плевральной полости (рис. 30). На течение лимфолейкоза не влияют туберкулостатические препараты и в то же время оказывают некоторое положительное действие кортикостероидные гормоны и цитостатические средства.

Дифференциально-диагностические затруднения могут возникнуть при алейкемических формах хронического лимфолейкоза, при которых в периферической крови отсутствуют характерные изменения. В этих случаях важнейшими диагностическими признаками являются увеличение размеров селезенки и наличие лимфоидной метаплазии костного мозга, выявляемой при пункции.

туберкулез лимфатический лимфогранулематоз

Рис. 30. Лимфолейкоз.

Лимфаденит иногда вызывается банальной, в частности стрепто- или стафилококковой, инфекцией. В таких случаях могут в короткий срок увеличиться размеры периферических и внутригрудных лимфатических узлов. Процесс протекает с высокой лихорадкой, болями в суставах; иногда он возникает после ангины (Brocard, Choffel, 1957).

Клинический случай. У Н., 62 лет. вскоре после перенесенной гриппозного пневмонита при высокой лихорадке значительно увеличились паратрахеальные, бронхопульмональные и надключичные лимфатические узлы. Рентгенологический процесс напоминал опухолевое поражение лимфатических узлов средостения или туберкулезный бронхоаденит. При пункции одного из узлов был получен гной, из которого выделен золотистый стафилококк. Под влиянием лечения аминопенициллином и стрептомицином в течение l 1/2 мес. состояние больного улучшилось, внутригрудные и наружные лимфатические узлы достигли нормальных размеров.

Клинический пример. У больной В., 44 лет, у которой в конце N года появились общее недомогание, слабость, сухой надсадный кашель, повысилась температура. Вначале была заподозрена левосторонняя пневмония, а затем туберкулезный бронхоаденит, по поводу которого несколько месяцев безуспешно лечилась туберкулостатическим препаратом. На основании результатов клинического, рентгенологического, бронхологического и цитологического методов исследования был распознан малодифференцированный рак нижнедолевого бронха с метастазами в лимфатические узлы корня и гиповентиляцией нижней доли левого легкого (рис. 31).

Рис. 31. Центральный рак левого легкого.

За туберкулезный бронхоаденит принимают порой аневризму аорты или расширение дуги легочной артерии. Правильный диагноз в этих случаях может быть установлен при учете клинических данных и результатов тщательного клинического, рентгенологического исследования, в частности рентгенокимографии и ангиопульмонографии.

Мы не останавливаемся здесь на дифференциальной диагностике между туберкулезным бронхоаденитом и метастазами злокачественной опухоли в лимфатических узлах средостения, доброкачественными новообразованиями (дермоидными кистами, тератомами, тимомами, липомами, невриномами), загрудинным зобом, натечным абсцессом, исходящим из грудного отдела позвоночника, бубонной формой туляремии, бруцеллезом и т. п. Во всех этих случаях правильное распознавание болезни возможно при всестороннем клинико-рентгенологическом исследовании больного с использованием, в частности, пневмомедиастино- и сцинтиграфии и инструментально-биопсических методов. Важное значение имеют, кроме того, определение специфических серологических реакций и наблюдение за динамикой процесса.

Дифференциальная диагностика между туберкулезным мезаденитом и различными заболеваниями брюшной полости представляет определенные затруднения. По этой причине до последнего времени допускается значительная гипердиагностика туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Так, из 360 больных в возрасте от 16 до 70 лет, которые в течение нескольких лет состояли под наблюдением ряда лечебных учреждений и подвергались длительной специфической терапии по поводу предполагавшегося абдоминального туберкулеза, главным образом мезаденита, этот диагноз после тщательного клинико-рентгенологического обследования был подтвержден лишь у 9% больных. Еще у меньшего числа больных (у 4% из 145 оперированных) он был установлен при пробной лапаротомии (С. П. Ермолаева, 1971).

Пользуясь тем же методом, А. Г. Сычев (1973) смог подтвердить этот диагноз только у 7 из 115 больных, у которых предполагался туберкулезный мезаденит, а в остальных случаях были выявлены аппендицит, хронический гастрит, энтероколит, гепатит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания женских половых органов и др.

Диагноз туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, особенно у лиц старше 25 лет, правомерен, следовательно, лишь при соответствующих клинико-рентгенологических и иммунобиологических показаниях, а иногда может быть подтвержден после лапаротомии или лапароскопии.

Размещено на Allbest.ru

Методика цитологического исследования лимфатических узлов и других кроветворных органов. Дифференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов. Признаки пунктатов лимфогрануломатозных узлов. Морфология нетуберкулезных заболеваний лимфатических узлов.

Частота туберкулезного плеврита при наличии плеврального выпота. Рентгенологическая картина при сухом плеврите. Диагностические признаки туберкулезного менингита при анализе спинномозговой жидкости. Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Анатомия внутригрудных лимфатических узлов. Патогенез туберкулеза ВГЛУ. Его формы и клинические симптомы. Диагностические мероприятия при подозрении на болезнь. Особенности лечения опухолевидной формы туберкулеза ВГЛУ. Возможные исходы после него.

Жалобы пациента при поступлении, описание основных симптомов. Постановка диагноза – саркоидоз, его обоснование. Анализ туберкулинограммы больного. Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов со злокачественными новообразованиями.

Результаты осмотра фтизиатра. Данные биохимического обследования, лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным поражением S1-S2 cлева, МБТ (-). Сопутствующий диагноз: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез.

Общие проявления туберкулеза, признаки изменения лимфатических узлов. Рентгенологические и лабораторные исследования. Проведение туберкулиновой пробы Манту. Прогрессирование туберкулеза в раннем детском возрасте, его специфика и лечение у подростков.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Экзогенная инфекция (массивная, вирулентная). Снижение резистентности организма. Гиперергия нейрососудистой системы. Типы инфильтратов. Патоморфология туберкулемы. Виды каверн. Рентгенологическая картина.

Заболевания, приводящие к увеличению лимфатических узлов, их дифференциальная диагностика на амбулаторном уровне. Отдельные нозологические формы, проявляющиеся симптомом лимфаденопатии. Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

Затяжная пневмония как клинико-рентгенологический диагноз. Формы туберкулеза, встречающиеся у детей. Патогенез, симптоматика, клинические проявления заболевания. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса и затянувшейся пневмонии.

Читайте также: